糖尿病慢性并发症和合并症的表现

认识糖尿病慢性并发症要具备以下几个观点:

  1. 未经治疗或治疗不当者常在发病10年后出现程度不等的微血管和大血管慢性并发症;已发现的糖尿病慢性并发症只是冰山一角,其他慢性并发症可能已经或正在形成,因而一种慢性并发症的出现往往预示其他并发症的存在;
  2. 除糖尿病本身外,慢性并发症的发生、发展和严重程度还受许多遗传和环境因素的影响,因此人种间和个体间的表型差异较大;
  3. 绝大多数慢性并发症是不可逆转的,临床防治只能延缓其进展,不能被根除。

微血管病变的基本特征

糖尿病视网膜病

是最常见的微血管并发症和成年人后天性失明的主要原因。其发生发展与糖尿病病程直接相关,T1DM病史超过15年者,视网膜病变(DPR)的患病率为98%,T2DM病史超过15年者,视网膜病变达78%。2002年4月,国际眼科会议和美国眼科学会联合会议提出了DPR国际临床分类法,该分类依据散瞳下检眼镜观察到的指标来确定DPR的分类,需要识别和记录的内容包括微动脉瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜微血管异常(intraretinal microvascular abnormalities,IRMA)、静脉串珠(venous beading)、新生血管(视乳头上或视网膜新生血管)、玻璃体积血、视网膜前出血和纤维增生。除糖尿病视网膜血管病变外,另一种特殊病变是神经细胞凋亡,其早期变化是细胞的形态与功能异常,伴有黄斑变性、水肿和视神经损害。按照该分类法,DPR共分为5个级别。

  1. 1期:无明显视网膜病变,视网膜完全正常。
  2. 2期:轻度非增殖性DPR,仅有微动脉瘤。
  3. 3期:属中度非增殖性DPR,病变介于2期和4期之间。
  4. 4期:为重度非增殖性DPR,并存在以下的任意1项异常:①4个象限都有20个以上的视网膜内出血灶;②2个以上象限有确定的静脉串珠;③1个以上的象限发生IRMA;④无增殖性视网膜病变体征。
  5. 5期:增殖性DPR,存在1种或更多种病变(新生血管、玻璃体积血和视网膜前出血等)。

此外,糖尿病还可引起青光眼、白内障、屈光改变和虹膜睫状体炎等。

糖尿病肾病

糖尿病肾病又称为肾小球硬化症(glomerulosclerosis)。病程10年以上的l型糖尿病患者累积有30%~40%发生糖尿病肾病,是首位死亡原因;约20%的T2DM患者发生糖尿病肾病,在死因中列在心、脑血管动脉粥样硬化之后。根据对T1DM自然病程的观察,糖尿病肾病的演进过程可分为5期。

  1. I期:肾脏增大和高滤过状态,肾小球滤过率(GFR)增加30%~40%,经控制高血糖后,GFR可降至正常。此期的肾脏结构正常。
  2. Ⅱ期:高滤过状态仍存在,运动后出现微量白蛋白尿。此期出现肾小球毛细血管基底膜增厚,但病变仍属可逆性。
  3. Ⅲ期:持续性微量白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐30~300mg/g,或尿白蛋白排泄率20~200μg/min,或尿白蛋白排泄量30~300mg/24h),常规尿化验蛋白阴性。GFR仍正常,血压升高未达高血压水平,无肾病症状和体征(早期糖尿病肾病)。
  4. Ⅳ期:常规尿化验蛋白阳性,24小时尿蛋白排泄率>0.5g,或尿白蛋白排泄率超过微量白蛋白尿上限,可伴有水肿和高血压,部分呈肾病综合征表现;GFR开始降低,肾功能减退(临床糖尿病肾病)。
  5. Ⅴ期:终末期糖尿病肾病,出现尿毒症临床表现。后期糖尿病肾病患者绝大多数伴有糖尿病视网膜病。如经详细检查并未发现后一并发症,须排除其他肾病的可能。

神经损害表现为多发性和单一神经病变或自主神经病变

多发性神经病变

常见症状为肢端感觉异常(麻木、针刺感、灼热及感觉减退等),呈手套或短袜状分布,有时痛觉过敏;随后出现肢体隐痛、刺痛或烧灼样痛,夜间或寒冷季节加重。在临床症状出现前,电生理检查已可发现感觉和运动神经传导速度减慢。早期呈腱反射亢进,后期消失;震动感、触觉和温度觉减弱。感觉减退易受创伤或灼伤致皮肤溃疡,因神经营养不良和血液供应不足,溃疡较难愈合,若继发感染,可引起骨髓炎和败血症。神经根病变较少见,可致胸、背、腹和大腿等部位疼痛和感觉障碍,需与脊柱及椎间盘疾患相鉴别。老年患者偶见多发性神经根病变所致的肌萎缩。

少数表现为感觉异常伴严重烧灼样痛,皮肤对痛觉过敏,甚至不能耐受床单覆盖,可累及躯干和四肢,以下肢常见。足部长期受压或创伤可致骨质吸收破坏和关节变形(营养不良性关节病,Charcot关节)。

单一神经病变

主要累及脑神经(Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经和Ⅵ展神经),以Ⅲ和Ⅵ脑神经较多见,第Ⅲ脑神经瘫痪表现为同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍,第Ⅵ脑神经瘫痪表现为同侧眼球内斜视;也可累及股神经、腓神经、尺神经或正中神经。单一神经病变常急性起病,呈自限性,多可痊愈。

自主神经病变

较常见,且出现较早,影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。表现有瞳孔对光反射迟钝,排汗异常(无汗、少汗或多汗等),或胃排空延迟(胃轻瘫)、腹泻和便秘等,或持续性心动过速(≥90次/分)和直立性低血压(立、卧位收缩压相差超过30mmHg),或排尿无力、膀胱麻痹和尿失禁,或尿潴留和阴茎勃起功能障碍。

心脏自主神经病变可有心率过快或过缓和心律失常,心自主神经功能检查有异常发现。伴糖尿病心肌病变者常出现顽固性充血性心衰、心脏扩大或心源性猝死。并发冠心病的患者无痛性心肌梗死发生率高,行冠脉扩张或放置支架手术后,易发生再狭窄或再梗死。

大血管并发症以动脉粥样硬化和动脉中层钙化为特征

外周动脉粥样硬化常以下肢动脉为主,表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行,严重者可致肢体坏疽。大动脉中层钙化以收缩压升高、舒张压正常或降低、脉压明显增大和血管性猝死为特征。糖尿病可以是代谢综合征的一个表现,患者有营养过度、腹型肥胖、高血压和脂代谢紊乱等表现。肥胖是发生胰岛素抵抗和代谢综合征的关键因素,并直接或间接促进动脉粥样硬化和动脉中层钙化的发生。肾小球血管也因同样变化而通透性增加,出现白蛋白尿。微量白蛋白尿既是动脉粥样硬化的危险因素,又是全身血管内皮细胞损伤的标志物。

糖尿病并发皮肤病变

一般可分为特异性和非特异性皮肤病变两类。

非特异性皮肤病变

非特异性皮肤病变较常见,但亦可见于非糖尿病患者。

一:皮肤黏膜感染

1型糖尿病的病因主要与自身免疫有关,发生糖尿病后又伴有免疫功能紊乱。易并发疖、痈等化脓性感染,常反复发生,愈合能力差,有时可引起败血症和脓毒血症。此外,常见的皮肤黏膜感染有:

  1. 化脓性汗腺炎(hidradenitis suppurativa)是大汗腺的慢性化脓性感染伴瘢痕形成,好发于腋窝和肛周;
  2. 皮肤真菌感染(体癣、足癣和甲癣)很常见,若继发化脓性感染可导致严重后果;
  3. 红癣(erythrasma)系微小棒状杆菌引起的皮肤感染,表现为境界清楚的红褐色皮肤斑,广泛分布于躯干和四肢;
  4. 龟头包皮炎:多为白色念珠菌感染,好发于包皮过长者;
  5. 真菌性阴道炎和巴氏腺炎:是女性患者的常见合并症,多为白色念珠菌感染,血糖控制不佳时易反复发生,突出的表现是外阴瘙痒和白带过多,并可能成为糖尿病的首发症状。

二:膀胱炎、肾盂肾炎和气肿性胆囊炎

膀胱炎常见于女性,尤其是并发自主神经病变者,常因反复发作而转为慢性。急性型肾乳头坏死(papillary necrosis)的典型表现为寒战高热、肾绞痛、血尿和肾乳头坏死组织碎片从尿中排出,常并发急性肾衰竭,病死率高;亚临床型肾乳头坏死常在影像检查时发现。急性气肿性胆囊炎(emphysematous cholecystitis)多见于糖尿病患者,病情较重,致病菌以梭形芽胞杆菌最常见,大肠杆菌和链球菌次之。

三:毛霉菌病

毛霉菌病(mucormycosis)常累及鼻、脑、肺、皮肤和胃肠,或以弥散性毛霉菌病形式出现,主要见于糖尿病患者,是糖尿病合并真菌感染的最严重类型。鼻-脑型毛霉菌病可并发酮症酸中毒,其病情严重,病死率高。感染常首发于鼻甲和鼻副窦,导致严重的蜂窝织炎和组织坏死;炎症可由筛窦扩展至眼球后及中枢神经,引起剧烈头痛、鼻出血、流泪和突眼等症状,或导致脑血管及海绵窦血栓形成。鼻腔分泌物呈黑色,带血,鼻甲和中隔可坏死,甚至穿孔。

四:结核病

以糖尿病合并肺结核多见,发病率明显高于非糖尿病患者群,肺结核病变多呈渗出性或干酪样坏死,易形成空洞,病变的扩展与播散较快。

特异性皮肤病变

可能包括多种临床类型,重要的特异性皮肤病变是糖尿病大疱病(bullosis diabeticorum)、糖尿病皮肤病(diabetic dermopathy)、糖尿病类脂质渐进性坏死(necrobiosis lipoidica diabeticorum)和穿透性皮肤病(perforating dermatoses)。

  1. 糖尿病大疱病:多见于病程长、血糖控制不佳及伴有多种慢性并发症者。皮肤水疱多突然发生,可无自觉症状,多位于四肢末端,也可见于前臂或胸腹部;边界清楚,周边无红肿或充血,壁薄透明,内含清亮液体,易渗漏,常在2~4周内自愈,不留瘢痕,但可反复发作。其发病机制可能为皮肤微血管损害、神经营养障碍和糖尿病肾病所致的钙、镁离子代谢失衡,使皮肤表层脆弱分离而形成水疱。
  2. 糖尿病皮肤病:较常见,为圆形或卵圆形暗红色平顶小丘疹,在胫前呈分散或群集分布,发展缓慢,可产生鳞屑;后期可发生萎缩和色素沉着。
  3. 糖尿病类脂质渐进性坏死:常见于女性,可在糖尿病之前出现。多发生在胫前部,也可发生于手背或足背,双侧对称。早期病变呈圆形或卵圆形橙色或紫色斑块状病损,边界清晰,无痛;后期斑块中央皮肤萎缩凹陷,周边隆起伴色素沉着,外伤后易形成溃疡。
  4. 穿透性皮肤病:包括一组与糖尿病相关的皮肤病变,其特点是皮肤胶原消失和皮肤非炎症性退变。获得性反应性穿透性胶原病(acquired reactive perforating collagenosis,ARPC)主要见于成年女性,平均发病年龄50岁左右。表现为结节溃疡性皮肤损害(noduloulcerative lesions),皮肤瘙痒、多发性红斑、表皮脱落和小结节;病变主要分布于四肢,偶见于躯干。

糖尿病并发性腺功能减退症

男性性腺功能减退症

据调查,40岁以下男性糖尿病患者中,有25%~30%发生不育。DM导致男性不育症的原因有:①胰岛素分泌缺陷和糖代谢紊乱使睾丸内的Leydig细胞和垂体促性腺激素细胞糖的利用障碍,以致合成睾酮、LH和FSH的功能受损;糖代谢紊乱还可使精子活动需要的能量来源不足,严重影响精子的活动度。②患者常伴有睾丸小动脉及附属性腺血管的病变,长期供血不足不但使睾丸产生精子的能力衰退,并且损害了相应腺体的分泌功能,结果精子的质量和数量下降,精液的成分和数量也可发生改变,这些都可引起不育。③包括阴茎在内与性活动完成相关的动脉、静脉血管和神经受到糖尿病损害,就会出现糖尿病性勃起功能障碍或射精障碍(发动射精的支配神经发生病变可出现射精困难和不射精;而当盆腔交感神经系统被损害时,则可能发生逆行射精)。另一方面,性腺功能减退症又可诱发或加重糖尿病、胰岛素抵抗和代谢综合征。

女性性腺功能减退症

糖尿病常并发原发性或继发性闭经/月经过少,其原因与自身免疫、脂代谢紊乱及微血管病变有关。无论T1DM还是T2DM,都可因下列机制引起闭经:其脂类代谢紊乱影响激素合成前体乙酰辅酶A和胆固醇的代谢,干扰了卵巢甾体激素的合成;而自身免疫机制破坏卵巢和胰腺;其微血管的粥样硬化和栓塞对卵巢的血液供应产生破坏或使其受体形成及功能表达水平低下。

T1DM发生在10岁以前,则月经初潮延迟,出现原发性闭经或继发性闭经,但以前者多见。在胰岛素未应用于治疗前,女性糖尿病患者闭经发生率达50%。T2DM患者可以出现不同程度的月经紊乱以至闭经,可以伴有肥胖。T1DM对女性青春期发育的影响更为突出,如果发生肥胖,不但使代谢控制更为困难,而且引起青春期发育延迟、低促性腺激素性性腺功能减退症、月经紊乱和多囊卵巢综合征。由于雌激素缺乏,又进一步使糖代谢恶化。

青春期发育延迟

儿童糖尿病(主要是T1DM)常并发青春期发育延迟,但一般均为体质性,尽管青春期发育的时间可以延长数年,但最终的性发育是正常的。

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