大多数腺垂体功能减退症的表现隐匿,且缺乏特异性,但其病因和临床表现与发病年龄的关系密切,借此可为早期诊断提供线索,不同年龄阶段的垂体功能减退症表现:

不同年龄阶段的垂体功能减退症表现

垂体功能减退的临床表现因发病年龄而异

新生儿和婴幼儿垂体功能减退症的主要表现是低血糖症、阴茎小、结合胆红素升高、肾上腺皮质危象和神经系统异常(如中线-视交叉发育不良、颅骨畸形、生长发育障碍等)。而青少年发生垂体功能减退的表现为生长速度缓慢、矮小、青春期发育延迟或不发育、肥胖、前额突出、出牙延迟、虚弱或食欲不振等。

垂体瘤或其附近肿瘤引起者可发生严重视力障碍及颅内压增高。产后垂体出血患者如能得到及时适当的激素补充/替代治疗,生活和工作的能力可望接近正常;但如得不到及时的诊断和治疗,则往往丧失劳动力。GH缺乏的成年患者发生心血管事件的风险增加,而GH补充/替代治疗可降低其危险性。慢性腺垂体功能减退症的常见急性并发症有低血糖症、水电解质平衡紊乱、周围循环衰竭和垂体危象。慢性并发症较多,如空泡蝶鞍、贫血、水潴留、慢性失钠、闭经、性欲减退和不育等。

TSH/ACTH/PRL/LH/FSH分泌不足易被认识而GH/ MSH缺乏常被忽视

腺垂体功能减退的严重程度与垂体被毁的程度一致。一般当垂体组织丧失达95%时,临床表现为重度,丧失75%为中度,丧失60%为轻度,丧失50%以下者一般不出现功能减退症状。产后腺垂体坏死后,腺垂体多种激素分泌不足的表现大多逐渐出现,一般先出现PRL、LH/FSH和GH不足的症状,继而为TSH缺乏表现,最后为ACTH缺乏所致的肾上腺皮质功能不足症状。

儿童腺垂体功能减退症的特点是发病年龄早,多数与先天性下丘脑-垂体发育障碍有关,常伴有神经垂体异位和亚临床中枢性尿崩症。

容易认识的腺垂体激素缺乏症

  1. TSH分泌不足表现:面色苍白,面容衰老,眉发稀疏,腋毛、阴毛脱落,皮肤干燥、细薄而萎缩,或为水肿,但很少出现黏液性水肿;表情淡漠,反应迟钝,音调低沉,智力减退,蜷缩畏寒,有时幻觉妄想或精神失常,甚而出现躁狂。心脏缩小,心率缓慢,心电图示低电压,可出现T波平坦、倒置。
  2. ACTH分泌不足表现:绝大多数起病缓慢,表现为虚弱、乏力,食欲减退,恶心呕吐,上腹痛,体重降低,心音微弱,心率缓慢,血压降低,不耐饥饿,易出现低血糖症,机体抵抗力差,常并发感染和感染性休克与昏迷。垂体卒中者的起病急骤,迅速发展为急性肾上腺皮质功能衰竭。在钠摄入减少时,肾上腺皮质能作出增加醛固酮分泌的反应,但潴钠作用较正常人差。皮质醇缺乏使排泄水负荷的能力减退,往往发生低钠血症,其原因主要是肾排水障碍和体液稀释。如钠摄入减少及(或)丢失增多,则可加重低钠血症,并引起脱水。由于RAA系统无损害,故血钾正常。
  3. PRL分泌不足表现:产后腺垂体坏死者表现为分娩后乳腺不胀,无乳汁分泌。其他原因(如垂体卒中)引起者仅在病情严重时出现PRL分泌不足,部分腺垂体功能减退患者伴有PRL分泌增多。乳汁分泌减少主要见于以下4种情况:①腺垂体功能减退症:多见于垂体坏死或梗死以及垂体疾病外科手术后;②药物:妊娠哺乳期妇女应用降低血清PRL的药物(如多巴胺激动剂);③先天性PRL缺乏症:偶见于产后,患者无乳汁分泌,可伴有其他垂体激素缺乏;④特发性单一先天性PRL缺乏症:患者的血清PRL水平减低,且对TRH或氯丙嗪刺激无反应。
  4. LH/FSH分泌不足表现:女性患者表现为闭经、性欲减退(或消失)、乳腺及生殖器明显萎缩,生育能力丧失。与一般绝经期妇女的区别是闭经而没有血管舒缩功能紊乱(如阵发性面部潮红)表现。男性表现为第二性征退化,如阴毛稀少、音调柔和、肌肉不发达、皮下脂肪增多,以及睾丸萎缩、精子发育停止、阴囊色素减退,外生殖器和前列腺缩小,性欲减退与阳痿等。

容易被忽视的腺垂体激素缺乏症

  1. GH分泌不足表现:儿童主要表现为空腹低血糖症;成人主要表现为体脂含量增加和肥胖伴骨量降低,伴有肌肉容量减少、体力下降、左心室收缩力下降、血纤维蛋白原水平增高及纤溶酶抑制物活性增加。
  2. MSH分泌不足表现:MSH和ACTH都有促使皮肤色素沉着的作用,本症由于此两种激素缺乏,故肤色较淡,即使暴露于阳光下亦不会使皮肤色素明显加深。正常色素较深部位(如乳晕和腹中线)的颜色变淡更为显著。少数可有暗褐色斑点,边缘不规则,发生部位无特征性,与慢性肾上腺皮质功能减退症的色素普遍性沉着有别。指(趾)端黄色色素沉着与胡萝卜素(carotene)沉着有关。
  3. 轻度糖皮质激素不足表现:患者的慢性低钠血症、虚弱、乏力、食欲减退和体重降低因缺乏特异性而长期被其他老年性慢性疾病掩盖。当患者存在慢性血清钠降低而血钾正常时,应首先考虑腺垂体功能减退症可能。

引起腺垂体功能减退的原发病表现各异

产后腺垂体坏死

有分娩时因难产而大出血、昏厥、休克病史,或分娩后感染史。患者产后极度虚弱,乳腺不胀,无乳汁分泌。可有低血糖症状,脉细速,尿少。血尿素氮可升高,常并发感染。产后全身情况一直不能恢复,月经不再来潮,逐渐出现性腺、甲状腺和肾上腺皮质功能减退的症状。

垂体瘤

可有头痛、视力障碍,有时出现颅内压增高综合征。病变累及下丘脑时出现下列症状:①神经性厌食或神经性贪食,或两者交替出现;②饮水增多(由于尿崩症或神经性多饮),也可呈口渴感减退或无渴感(口渴中枢在下丘脑前部靠近视上核处);③往往白天嗜睡,夜间失眠;④原因不明发热伴多汗、无汗或手足发绀(血管舒缩神经障碍);⑤性欲减退或亢进;⑥括约肌功能障碍(便秘);⑦精神变态;⑧间脑性癫痫或抽搐;⑨心动过速、心律不齐或冠状动脉血供不足。

糖尿病并腺垂体功能减退症

一些病例的病因与全身性动脉硬化累及垂体,造成血栓形成有关,糖尿病的血管损害可能为腺垂体功能减退症的发病基础。糖尿病并腺垂体功能减退症可分为慢性型和急性型两种。慢性型的表现为糖尿病治疗过程中对胰岛素变得特别敏感,易于出现低血糖症,胰岛素的需要量明显减少,继而出现腺垂体功能减退症的各种临床表现。急性型起病急骤,由于垂体内出血或垂体急性坏死引起,患者除垂体局部病变所致的症状外,常表现为反复发作的低血糖昏迷。此外,如果糖尿病在未经治疗的情况下视网膜血管病变自然好转(与腺垂体缺乏GH合成和分泌功能有关),亦应想到糖尿病并腺垂体功能减退症的可能。

另一方面,腺垂体功能减退症可掩盖糖尿病本身的表现,血糖多降低或正常;而在使用糖皮质激素补充/替代治疗后又很容易导致血糖升高,此时不能随意诊断为糖尿病,因为有两种可能:一是长期的慢性低血糖症使胰岛β细胞功能下降;二是腺垂体功能减退症合并糖尿病。应该在补充/替代治疗一段时间后,做OGTT以明确诊断。

肢端肥大症并腺垂体功能减退症

在肢端肥大症的基础上发生腺垂体功能减退症也可分为急性型(GH瘤急性出血)和慢性型(肢端肥大症后期,肿瘤逐渐压迫和破坏剩余的垂体组织)两种,有的患者甚至因胰岛素特别敏感而发生持续性低血糖昏迷。

中枢性尿崩症并腺垂体功能减退症

因腺垂体功能减退的病因波及神经垂体,故常合并尿崩症。另一种可能是先天性腺垂体功能减退伴神经垂体异位。患者原有的多尿、多饮、尿比重减低等表现可有程度不同的减轻。如腺垂体功能减退发生在先,合并尿崩症后则对水的调节功能更差,饮水多时易发生水中毒,而禁水时易出现低血压和休克。

其他原因引起的腺垂体功能减退症

主要见于:①手术创伤或炎症:有其特殊病史和相应的临床表现,其中头颅创伤后腺垂体能减退症可发生于创伤后数月或数年内。②垂体柄离断综合征:除原发病的表现外,起病时的年龄较小(2~8岁),身材偏矮,生长速度低于正常;骨龄延迟2年左右,GH缺乏可为部分性(20%)或完全性(80%),半数患者有继发性甲减表现。补充GH对其他腺垂体功能也有效。③空泡蝶鞍综合征:是腺垂体功能减退(特别是Sheehan综合征)的较常见表现和并发症;空泡蝶鞍多为部分性,病情严重时可为完全性。脑中线-视神经发育不良症除垂体功能减退外,还有视神经发育不良表现,而且是患者就诊的主要原因。

垂体危象存在多种表现形式

本病患者如未获得及时诊断和治疗,发展至后期或遇急性应激时可发生垂体危象,常见的诱因有:①感染;②镇静剂与麻醉剂;③低温;④手术。由于诱因和所缺乏的垂体激素不同,临床上有垂体危象的多种表现形式。

垂体性低血糖昏迷

垂体性低血糖昏迷(hypoglycemic coma)常见。进食过少或不进食,特别是在合并感染时易于发生自发性低血糖昏迷;有时由胰岛素(作胰岛耐量试验或糖尿病患者用胰岛素治疗等)或因高糖饮食或注射大量葡萄糖后,引起内源性胰岛素分泌所致。由于皮质醇不足,肝糖原贮存和GH分泌减少,对胰岛素的敏感性增加,加之甲状腺功能减低,肠道对葡萄糖的吸收减少,所以平时空腹血糖较低,一旦遇有上述情况,极易导致低血糖昏迷。表现为软弱、头晕、目眩、出汗、心慌、面色苍白,可有头痛、呕吐、恶心。血压一般较低,严重者不能测得,伴烦躁不安或反应迟钝,瞳孔对光反射存在,初期的腱反射亢进,后期则消失,划跖试验可为阳性,可有肌张力增强或痉挛、抽搐,严重时陷入昏迷。

糖尿病合并腺垂体功能减退症时,患者常表现为胰岛素抵抗减轻,突然发生的自发性血糖降低,严重时出现低血糖症或反复发作的低血糖昏迷,该类患者常伴有脑水肿和低体温。

垂体性低血压与休克昏迷

少见但预后不良。垂体性低血压/休克昏迷主要见于患者遇有急性应激时,多表现为顽固性低血压状态,严重时出现低血容量性休克和肾前性少尿或无尿,但对糖皮质激素有良好反应。

垂体性低钠血症昏迷

垂体性低钠血症昏迷(hyponatremic coma)亦很常见。在非应激情况下,成人慢性低钠血症的最常见原因是腺垂体功能减退症。部分患者在应激情况下(如胃肠功能紊乱、手术、感染等)常诱发失钠性昏迷和周围循环衰竭。患者在应用糖皮质激素的最初数日内,因钠排泄增多,亦可导致钠负平衡和失钠性昏迷。此外,在单独应用甲状腺制剂(尤其用量过大)时,由于代谢率增加,机体对肾上腺皮质激素的需要量增多,甲状腺激素促进溶质排泄,引起失水和失钠,从而因肾上腺皮质激素缺乏更加严重而引起失钠性昏迷。

垂体性水中毒昏迷

垂体性水中毒昏迷(water intoxication coma)少见,可为自发性或因水利尿试验而引起。患者有排水障碍,在进水过多时发生水潴留,因细胞外液稀释而造成低渗状态。水进入细胞内引起细胞内水分过多,细胞肿胀,细胞代谢障碍。神经细胞水过多引起一系列神经系统症状。水中毒的临床表现有衰弱无力、嗜睡、食欲减退、呕吐、精神紊乱、抽搐与昏迷。此型昏迷与失盐所致的垂体危象不同,患者无脱水征,反而有组织水肿和体重增加。如不伴明显失钠,而有低钠血症,且血液循环仍保持正常,应考虑水中毒的可能。血细胞比容和血清钠降低,血钾正常或降低,一般无酸中毒或氮质血症。

垂体卒中昏迷

垂体瘤出血的起病急骤,头痛、眩晕、呕吐,继而昏迷(垂体卒中昏迷,apoplexy coma),系由于垂体瘤急性出血压迫下丘脑及其他生命中枢所致。其主要原因是多种激素缺乏所致的代谢紊乱,机体对各种刺激的抵御能力弱。意识的维持有赖于大脑皮质、丘脑、下丘脑及中脑网状结构中一些神经中枢功能的完整性,如果这些意识中枢的神经细胞代谢障碍,则出现意识模糊或意识丧失。Rathke囊肿(Rathke cleft cysts)出血亦可引起垂体卒中昏迷,Chaiban等报道11例Rathke囊肿出血病例,血液进入蛛网膜下腔,引起剧烈头痛和脑膜刺激症状,但一般不导致腺垂体功能减退症。如果患者在垂体卒中前和发生垂体卒中后均缺乏明显的垂体功能减退表现,则应首先考虑Rathke囊肿出血所致的垂体卒中。

轻型病例或单基因突变表现为单一垂体激素缺乏

在腺垂体功能减退症早期,可能以某一种激素的缺乏较为明显,但在以后,其他激素的缺乏将显现出来。有的病例长期呈现某单一腺垂体激素缺乏,有些病例为家族性发病。

单一性垂体激素缺乏症有以下几种临床类型:①单一性促性腺激素缺乏症仅表现为性腺功能减退(中枢性);②单一性GHD患者熟睡后的血GH和PRL无分泌峰,提示为轻度的GH/PRL缺乏症;③单一性PRL缺乏症女性乳腺发育正常,但产后无乳汁分泌,易疲乏,体检无特殊异常,蝶鞍正常。血PRL明显降低或测不到,其他内分泌检查包括胰岛素低血糖-GH分泌试验、美替拉酮(甲吡酮)试验和尿LH/FSH测定皆正常。用兴奋乳汁分泌的药物(如氯丙嗪、奋乃静、α甲基多巴等)不能促使乳汁分泌;④单一性TSH缺乏症呈现轻度甲减表现,多数患者无明显病因可查,少数蝶鞍扩大;⑤单一性ACTH缺乏症的病因各异,有时可因空泡蝶鞍综合征引起。主要表现为低血糖症,可为自发性或因应用胰岛素而诱发;其他表现有软弱无力,体重降低,面色苍白。女性患者的腋毛、阴毛稀少。对ACTH兴奋有反应,而用美替拉酮(甲吡酮)不能使血浆ACTH升高,说明肾上腺皮质分泌减少的原因在垂体,但其他腺垂体功能正常。

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