肿瘤侵犯垂体引起渐进性腺垂体功能减退症

临床表现依病变性质和腺垂体功能受损的程度而定。多数患者呈渐进性发展,在疾病晚期,外生殖器由肥大变为萎缩,男性发展成阳痿。女性性欲减退、不孕、月经紊乱、闭经,部分患者有溢乳。性腺功能减退主要是垂体瘤压迫致促性腺激素的分泌减少,闭经与肾上腺雄激素分泌增多亦有关,溢乳可能与GH大量分泌或垂体柄受损有关。部分患者PRL增高,但不一定伴溢乳。此外,部分患者还可有垂体性甲减或垂体性肾上腺皮质功能减退等表现。

垂体GH瘤对蝶鞍附近结构的压迫方向和程度与蝶鞍的大小、形状及鞍隔完整情况有关。GH瘤压迫正常垂体组织,发生腺垂体功能减退和高PRL血症,女性患者常有闭经、溢乳。高PRL血症可能是由于肿瘤压迫垂体柄及垂体门脉系统,使PRL抑制素不能到达腺垂体而导致腺垂体分泌PRL增加,也可能是由于同时合并PRL瘤所致。另外,GH的分子结构同PRL存在一定的同源性,故GH有溢乳活性。有的患者有1型多发性内分泌腺肿瘤综合征(MEN-1)家族史,尽管MEN-1肢端肥大症的发病率不高,但若患者发生低血糖、血钙显著升高应高度怀疑本病的存在。甲状腺可呈结节性或弥漫性肿大,甚至可发生甲状腺功能亢进症。

肿瘤占位导致头痛/视力障碍/下丘脑功能紊乱

肿瘤压迫鞍隔、硬脑膜或附近的大血管而致眼后部、额部或颞部疼痛。晚期,肿瘤延伸至后上方而累及第三脑室和室间孔,影响脑脊液循环而致颅内压升高,可有全头痛,并伴有恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内高压表现。垂体瘤压迫视神经或血管,导致视神经萎缩和视力障碍。视力障碍可先发生于一侧,继而另一侧也被波及。个别因视交叉附近出血水肿,视力骤然下降,甚至失明;若卒中病情缓解,出血水肿吸收,视力可有好转。

视力检查的主要表现有:

  1. 视野缺损:因肿瘤生长方向及视交叉位置而不同,病变常不对称,先有一侧障碍,或一侧的病变较重。一般彩色视野的改变比白色视野出现得早。最常见的视野缺损为双眼颞侧半盲(视交叉中心受压)、单眼颞侧半盲或全盲,久之另眼颞侧半盲(视交叉前方受压)、双眼同侧半盲(视交叉后方受压)等。
  2. 眼底改变:当视神经持续被压时,视神经乳头变浅苍白(单纯性视神经萎缩)。不伴视神经萎缩的视乳头水肿在垂体瘤患者中很少见。
  3. 动眼神经麻痹:当垂体瘤增大向外上扩展至海绵窦累及海绵窦外侧壁的第Ⅳ、Ⅵ及第Ⅴ脑神经的第1、第2支时,临床上表现为复视、斜视,眼球活动失灵、睑下垂、瞳孔散大或光反应迟钝,一般仅在垂体卒中患者中见到。

此外,侵犯下丘脑引起下丘脑功能障碍综合征,出现食欲亢进、肥胖、睡眠障碍、体温调节异常、尿崩症及颅内压升高等。

肿瘤出血引起垂体卒中

垂体GH大腺瘤生长迅速,较多发生出血、梗死或坏死。垂体卒中可自动发生,也可有诱因,如垂体放射治疗(20%~57%)、颅内压增高、糖尿病、抗凝治疗等。垂体卒中的临床表现依出血和水肿的速度、程度和范围而定,可分为暴发型及隐匿型两类。暴发型的出血量大,发病突然,可有以下3组症状:①垂体瘤迅速扩大,产生压迫症状,如剧烈头痛、呕吐、视野缺损,侵入海绵窦而有动眼神经麻痹等;②瘤内容物或血液进入蛛网膜下隙,引起发热、颈项强直等脑膜刺激征,甚至昏迷;③垂体其他细胞被破坏引起暂时性或永久性靶腺功能减退症。隐匿型可有多次小量出血,每次发作时可无症状,但在垂体组织破坏达到一定程度后,出现垂体功能减退的相应表现。

根据卒中过程中及卒中后血激素水平和对兴奋及抑制的反应,可鉴别垂体卒中为肿瘤完全坏死和部分坏死两型。垂体瘤完全坏死时,GH分泌完全停止,虽仍有肢端肥大症外貌,但病情已不活动,血清GH下降,GH对GHRH的刺激无反应,患者有全垂体功能减退表现。垂体瘤部分坏死者,由于有残留瘤组织,GH分泌亢进状态有所缓解,但未完全恢复正常。

临床转归与并发症依病情和治疗而异

早期手术和放疗获得满意疗效

早期手术和放疗可获得满意临床疗效,女性患者甚至可恢复正常生育能力。各种治疗可以改善患者的症状和生活质量。以前推荐的术前药物治疗难以改善预后。未经治疗的垂体GH瘤呈进行性生长,逐渐形成大的肿瘤,并压迫邻近的正常垂体和垂体柄组织。

生长抑素类似物可使GH瘤缩小,提高胰岛素的敏感性,有利于降压。术前应用可为手术提供完全切除条件。

治疗过晚或重症患者预后不良

未得到治疗的肢端肥大症患者的寿命较正常人短。骨骼病变、性腺功能障碍和永久性糖尿病一般是不可逆性的,患者常死于心脑血管病、糖尿病并发症及垂体功能衰竭等。垂体GH瘤的临床表现亦呈进行性发展,至晚期,患者多并发腺垂体功能减退、颅内高压、视力障碍、性腺功能减退、继发性糖尿病、高血压、心脏肥大及左室功能不全、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或垂体卒中。垂体卒中的结局是:①加重已有的腺垂体功能减退症、颅内高压和视力障碍;②肿瘤分泌的GH明显下降或停止GH分泌,肿瘤内出血自动吸收,临床症状缓解;③肢端肥大症/巨人症性心脏病为高动力型肥厚型心肌病,如并发糖尿病和高血压,其进展迅速。如不给予防治,易导致心衰或猝死。

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