蛋白质-热能营养不良症的治疗

在多数情况下,蛋白质-热能营养不良症(PEM)患者病情较危重,故应尽早采取处理措施,其主要目的是:

  1. 立即改善威胁生命的PEM指标;
  2. 有步骤地恢复和补充营养物质;
  3. 确保机体在营养复原中预防并发症;
  4. 除了在医学处置中注意药物的不良反应外,还需要根据个体的具体情况,避免药物引起或加重PEM。一般根据病情可分为急救期和恢复期2个治疗阶段。

优先处理严重并发症

低血糖症

低血糖是PEM常见的并发症,消瘦型PEM患者血糖常低于2mmol/L,且伴有低血糖的临床症状。一经确定,应迅速给予50%葡萄糖60~100ml静脉注射,缺糖症状可迅速得以纠正。患者清醒后,不宜用5%~10%葡萄糖液静脉滴注来维持血糖,因患者血浆蛋白低,呈低渗状态,输入大量液体易发生脑水肿而危及生命。正确的方法应给予米汤、稀薄的米或面糊经口摄入,每次用量不宜过多,宜少食多餐,但1天可给6~8次或更多,此时切勿给予普通饮食或摄食过量,因患者肠壁已很薄,无法消化、吸收普通食物、粗糙食物或过量的食物,稍一过量即可导致消化道功能紊乱甚至引起肠穿孔。正确的方法应从流质、半流质饮食逐渐过渡至软食、普通饮食。

低体温状态

严重消瘦型患者伴有低体温时,死亡率较高。低体温主要由于能量不足,甲状腺激素降低,体温调节功能障碍,环境温度低以及合并败血症等原因所致。有时肛温可低于35℃。治疗要保持环境温度恒定在30~33℃。以电热毯、暖水袋等方法防止体温散失。每2小时摄取含糖饮食1次,促进患者主动产热。

水与电解质平衡紊乱

失水是PEM患者常见的危重表现之一。与正常人的失水不同,PEM患者的水与电解质平衡紊乱为低渗性且伴中度的低钠症及轻至中等度的酸中毒,如给患者适当的能量和电解质,酸中毒即可纠正。水分的补充要保证患者有足够的尿量排出。补液速度不宜太快,多数情况下可采用口服。WHO推荐的口服补盐液处方即氯化钠3.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖40g加水溶解配成1L。中等度失水的儿童,12小时内可补充70~100ml/kg。电解质的补充着重注意钾、钙和镁平衡紊乱的纠正。当排出尿量正常时,每天可补钾6~8mmol/kg。钠的补充量宜适中,以每天3~5mmol/kg为宜。补钠过量可使血容量骤增,易引起心力衰竭。

一般每次静脉滴注葡萄糖酸钙0.5~1g。若患者有手足搐搦、震颤、神经异常等,必须重视镁的补充,可给予50%硫酸镁注射液肌内注射。

心力衰竭

简称心衰,多见于水肿型患者,主要由于心脏功能障碍和水肿消退时血容量增加,加重心脏负荷所致。心衰发生前,患者常有体循环系统淤血的表现如肝脏大、颈静脉充盈等。治疗时可采用利尿剂、吸氧及其他支持疗法。洋地黄类强心药物只能作为纠正心衰的辅助手段。儿童患者对洋地黄类药物较敏感,要慎用。

血液透析并发症

每周3次的血液透析疗法不能维持原有自身功能,并可能引起新的并发症。腹膜透析患者的生活质量比血透者好,但丢失的蛋白可能更多,白天和夜间的慢速血透(daily and slow nocturnal hemodialysis)具有一定的优越性,但仍需防治应用不良等并发症,主要的措施有营养补充、合成类类固醇激素、GH、雄激素受体调节剂、食欲促进剂、蛋白酶体抑制剂(proteasome inhibitors)等。

感染

PEM患者抵抗力下降,易并发各种感染。肺部感染和败血症较为常见,根据致病菌的药敏试验选用合理的抗生素控制感染是减少PEM死亡的重要措施。

根据病情确定营养治疗方案

营养治疗(nutritional therapy)是PEM的根本治疗,但此时患者各器官功能障碍、代谢水平低下,营养治疗特别是饮食的摄入应从小量开始,随着生理功能的适应和恢复,有计划、有步骤地增加。

能量和蛋白质

可按以下方案进行治疗:①儿童患者,开始时蛋白质的供给量为每天每公斤体重1g,能量为80~100kcal,以后逐渐增加至3~4g,能量为120~160kcal,为减少食物的容积,由植物油脂所提供的热能的比例可占全日总热量的30%~40%。②成人患者,开始时蛋白质的摄取量为每天0.6g/kg,能量为50kcal,以后可逐渐增至2~3g,能量达80~100kcal。蛋白质食物来源以牛奶、酪蛋白、蛋类和鱼类等优质蛋白质为宜,较大儿童和成人可适当加入豆类蛋白质。一般每日给予氨基酸0.8~1.5g/kg,碳水化合物占非蛋白能量(non-protein energy)的60%,脂肪40%及足够的电解质和微量元素。初始阶段饮食给予易消化、无刺激的食物,根据病情也可采用流质、半流质或软食等。

值得注意的是,继发性PEM的住院患者因为受原发性疾病等因素的影响,患者的热能、蛋白质等营养素的代谢及需要量应视具体情况而定。测算患者的能量消耗有许多方法,例如间接能量测定仪,代谢计算法等,然而这些方法应用时却难度较大。常用的能量需要量计算方法多沿用Harris-Benedict公式:男性:BEE(kcal)=66.5+13.8W+5H-6.8A;女性:BEE(kcal)=655+9.6W+1.8H-4.7A;婴儿:BEE (Kcal)= 22.1+31W+1.16A。

上式所得结果为患者24小时基础热能消耗(basal energy expenditure,BEE),公式中W=体重(kg),H=身高(cm),A=年龄。BEE并不能代表患者的实际热能消耗,实际热能消耗还受活动因素(activity factor,AF)、损伤因素(injury factor,IF)和体温因素(temperature factor,TF)的影响。有人研究了这些因素对热能需要的影响,并将不同程度的因素赋予不同系数(下表)。

影响热能消耗的因素

影响热能消耗的因素

患者实际热能消耗(AEE)可以下列公式表示:AEE=BEE× AF×IF×TF。除BEE外,临床上更多地使用静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)。REE系指进餐后2小时以上,在合适温度下,安静平卧或静坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。与BEE相比,REE约增高10%,但测定较BEE简单。复旦大学附属中山医院根据我国人体测量结果,提出计算住院患者REE的公式为:男性:REE(kcal/24h)=5.48H(cm)+11.51W (kg)-3.47A(岁)-189;女性:REE(kcal/24h)=2.95H(cm)+8.73W (kg)-1.94A(岁)+252。

胃肠外营养

严重的PEM病情常较为复杂,有时可能影响进食或根本不能进食,或即使进食也很难达到营养治疗的要求,此时可考虑给予肠外营养治疗。德国营养学会特别指出,除不能进食者,ICU的危重患者不应该随便使用胃肠外营养(parenteral nutrition,PPN)。通常可将葡萄糖液、脂肪乳剂、氨基酸液、矿物质和维生素制剂混合配制由外周静脉或中心静脉输入(下表)。用量由少量开始,逐渐增加。严重PEM患者常有代谢低下或紊乱,如糖耐量减低、蛋白质合成能力不足等,超负荷的营养治疗往往导致严重的代谢并发症,如高渗性脱水昏迷、高血糖症或加重原有的水、电解质平衡紊乱。

中心静脉营养支持处方

中心静脉营养支持处方

有时也可根据病情由外周静脉输入单一的某种营养制剂,如复方氨基酸液、脂肪乳剂等,作为营养治疗的辅助治疗。肠外营养通常不作为PEM的常规治疗,只有当病情严重而又有肠道吸收功能障碍时才考虑使用。静脉注射用脂肪乳剂(intravenous fat emulsions,IVFEs)的使用应格外小心。脂肪乳剂中的脂肪颗粒利用需要脂蛋白酯酶(lipoprotein lipase),如果使用的时间或速度超过脂蛋白酯酶对其的清除能力,即可能发生不良事件(adverse events)。如果使用10%的脂肪乳剂过多,因其所含的游离磷脂(free phospholipid)高于20%的脂肪乳剂,而游离磷脂可干扰脂蛋白酯酶活性。如果剂量在每天2.5g/kg内,速度不高于每小时0.1g/kg,不良事件的发生率很低。此外,在10%脂肪乳剂中加入的麻醉剂异丙酚(propofol)可能增加升高血清甘油三酯和胰腺炎风险;而在20%的脂肪乳剂中加入氯维地平(clevidipine)使不良事件率降低。

中心静脉营养支持主要适用于危重病例和严重营养不良患者的急性期治疗,一般使用5~7天。

  1. 碳水化合物选择:在所供给的碳水化合物中,一般使用葡萄糖,不再应用果糖和山梨醇,因为一旦出现遗传性不相容反应,其后果将相当严重。小样本研究发现,木糖醇(xylit)可降低高血糖,减轻肝糖输出和肝糖异生,但这一结果未被以后的大样本研究证实,不推荐应用,尤其是草酸盐沉着症患者不宜使用木糖醇。此外,果糖和山梨醇还是诱发D-乳酸性酸中毒(D-lactic acidosis)和骨质疏松及骨质软化的重要原因。
  2. 中心静脉营养支持引起的高血糖症:如果患者在营养支持治疗前的血糖正常,中心静脉营养支持治疗后血糖>110mg/dl,应减少碳水化合物的用量,并加用胰岛素。如果应用的胰岛素量≥20U/h而不能使血糖降至145mg/dl(最好<110mg/dl)以下,应进一步减少碳水化合物的供给量,直到血糖正常。相反,如果血糖已经降至80mg/dl以下,则在增加碳水化合物用量的同时,适当减少胰岛素的用量。

如果患者在营养支持治疗前的血糖>110mg/dl,那么静脉营养支持必然使血糖进一步升高,因此必须及时使用胰岛素持续静脉滴注,尽在以≤4U/h可以维持目标血糖的前提下,开始供给葡萄糖。

要素膳

要素膳(elemental diet)系一种营养素种类较齐、比例恰当,且不需消化或经轻微水解即可在小肠上端吸收的经肠营养配方膳。该膳分营养支持及特殊治疗两类。PEM患者可选用营养支持型要素膳,根据病情不同时期,可选用低脂型或高蛋白型。严重PEM患者、治疗早期消化与吸收功能较差、食欲不强、食量较少时,可辅以要素膳。开始时可将要素膳配制成10%~15%的浓度,少量试喂(管饲或经口饮用),每次100~200ml,每3~4小时1次,观察一两天如无腹泻、腹痛等反应,可逐渐将浓度增加至20%~25%(不宜超过25%),每次用量200ml左右,每2~3小时1次。要素膳用于营养支持常能收到较好的治疗效果。要素膳是一种粉末状配方膳,国内有多个生产要素膳的厂家,产品均大同小异。如果危重症患者不能口服,可给予肠道营养(enteral nutrition,EN)。

维生素

PEM常伴有维生素缺乏,开始时应补给维生素A、维生素D、维生素B族及维生素C等制剂。如有典型缺乏表现,一般应给予较大剂量治疗。

无机盐

钾的补给量可根据血钾监测结果随时调整。钠的补给宜少,以防心衰,3~5mmol/(kg·d)即可。补钙0.5~1g/d;铁16~32mg/d;镁2~3mmol/(kg·d)。

恢复体质并去除病因

此时以经胃肠营养治疗为主。患者靠摄取食物获得各种营养素以满足身体恢复期的需要。蛋白质和能量的摄入维持急救后期时的较高水平。患者全身状况好转,食欲改善,体重逐渐增加,水肿消退,6~8周后血浆白蛋白可达30g/L以上。大约经过12周的持续营养治疗,并辅以体力锻炼,体内蛋白质和能量可恢复正常。

IGF-1

是近年来辅助治疗PEM,特别是继发性PEM的有效方法。IGF-1的分子结构与前胰岛素相似,有类似胰岛素促使葡萄糖运转,增加肌肉糖的分解与糖原合成的作用,同样也可促进体内脂肪的合成。并促进DNA和RNA合成,使成纤维细胞、软骨细胞中蛋白质增多,还有促细胞分裂增殖作用。研究证实,PEM儿童血清IGF-1是降低的,其降低程度与PEM程度平行。Hatton等认为,在保证能量与蛋白质供给充足的条件下,给予中、重度脑损伤患者IGF-1有预防蛋白质热量营养不良发生及促进患者蛋白质热能营养不良恢复的作用,能改善患者的预后及氮的利用率。Fouque给予能活动、持续腹膜透析并有营养不良的肾衰竭患者重组IGF-1(rhIGF-1),剂量为每12小时100μg/kg,20天后血IGF-1增高100%,氮平衡为+2g/d,血尿素氮减低,合成代谢增强。

Pichard等报告用重组GH(rhGH)成功地治疗1例肺功能不全伴严重营养不良(恶病质)的患者。这位38岁的女性患者,因阻塞性毛细支气管炎10年,需要持续性机械通气,患者曾接受了泼尼松口服,BMI为15.2kg/m2。经用rhGH 16U(35天为1疗程,间断35天后开始第2个疗程),在为期3.5个月的治疗期间,患者体重增加14.7%,氮的排出由治疗前每天的23.7g降至8g,至第2个疗程后出院时肺功能明显改善。2个月后,患者成功地接受了肺移植手术,6个月后体重增至48.8kg。作者认为,rhGH可能成为治疗等待肺移植患者营养不良的重要手段,rhGH能改善营养状况和呼吸肌功能,有预防呼吸道感染和减少术后并发症的作用。从以上临床研究结果可以看到,IGF-1(或rhIGF-1)和rhGH是治疗蛋白质-热能营养不良特别是继发性蛋白质热能营养不良的主要措施之一。但IGF-1治疗PEM只有在保证营养供给充分的条件下才能发挥其作用。

GH和葛瑞林

GH替代治疗可使PEM患者的肌肉含量增加5%~10%,但部分是由于体液潴留所致,而且GH可导致胰岛素抵抗和糖耐量减退。因此,使用者在禁食状态时,可能因糖异生而减少蛋白质分解,但在餐后则引起糖代谢障碍。葛瑞林(ghrelin)可促进食欲,增加体重,与GH合用于急性与亚急性疾病伴营养不良者。Dong等对合并PEM的透析患者使用促合成治疗方案的效果进行了综述,发现生长激素、雄激素、葛瑞林对于改善这部分患者的营养状态有较大益处。

处理合并症与并发症

PEM患者可能存在多种并发症,如心衰、感染、性腺功能减退等,其处理原则和方法与其他疾病所致者相同,参见各有关章节。在处理这些临床情况时,有两点值得特别提出,即药物的剂量与药物效应。

药物剂量

机内总的水量(total body water,TBW)随着营养不良的程度而增加,而脂肪和体重瘦随着营养不良的程度而降低;脂溶性药物的体内表观分布容量(apparent volume of distribution)明显减少,是靶组织的药物浓度升高,药物作用时间延长。例如,氨基糖苷类抗生素的靶组织的药物浓度升高足以引起肾脏毒性和耳毒性,而青霉素、妥布霉素、氨基糖苷类中的链霉素和头孢西丁(cefoxitin)似乎较安全。

药物效应

酸性药物进入体内后,常与白蛋白结合,而艰辛药物多与α1-酸性糖蛋白(α1-acid glycoprotein)结合,PEM时结合的药物降低,流离的药物浓度升高,毒性增大。所以建议适当减少药物的用量或延长药物的给药时间。(李霞廖 二元)

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