糖尿病足的临床表现和体征

一般特征

糖尿病坏疽是由慢性、进行性损伤四肢大小微血管、神经、肌肉、肌腱、骨骼病变及各种损伤合并感染等多种致病因素所致。因此,它既有糖尿病内科疾病的临床表现,又有局部感染、溃疡、坏疽或坏死外科疾病的症状和体征。通过527例住院糖尿病坏疽的临床分析,男性稍多于女性(1. 19∶1);年龄分布在20~84岁,平均60. 1岁;糖尿病病程平均9. 1年;2型糖尿病占92. 2%,1型糖尿病占7. 8%;空腹血糖平均16. 6mmol/L;非体力劳动和一般体力劳动者占74. 7%;农民和学生较少。多因高危足及诱发因素致病。

临床症状表现

  1. 皮肤瘙痒干燥无汗、肢端凉、水肿或干枯,常有色素斑及汗毛脱落。
  2. 常有肢端疼痛、麻木、感觉异常,深浅反射迟钝或消失、脚踩棉絮感、鸭步行走,间歇性跛行,静息痛,下蹲起立困难,常持杖行走。
  3. 肢端营养不良、肌肉萎缩、肌张力差、关节韧带易损伤。
  4. 常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科关节、骨质破坏可发生病理性骨折。
  5. 肢端动脉搏动减弱或消失,血管腔狭窄处可听到血流杂音。
  6. 坏疽初期常因水疱、血疱、糜烂感染等诱因逐渐发展为溃疡、坏疽或坏死。

坏疽的局部表现及分型

糖尿病合并坏疽,单从坏疽病理表现很难与非糖尿病坏疽相区别。通过大量糖尿病坏疽临床总结分析,其坏疽发生在足及下肢者占96. 8%,手及上肢者占3. 2%。根据坏疽的病理变化和临床表现其性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种类型。

湿性坏疽:占78%,常发生在肢端动静脉血流同时受阻、循环与微循环障碍、周围神经病变及局部感染时而发生。坏疽轻重不一,可为浅表溃疡或严重坏疽、坏死。局部常有红肿热痛、功能障碍,严重者常伴有全身不适或毒血症、败血症等表现。

干性坏疽:占6. 8%,常发生于糖尿病患者肢端动脉粥样硬化,或动脉血栓形成,致使血管腔狭窄或阻塞,血流逐渐或突然中断。但静脉血及淋巴组织液回流仍然畅通,造成组织液减少,局部缺血,导致缺血的远端发生不同程度的干性坏疽、坏死、肢端变黑或尸干。

混合性坏疽:占15. 2%,常发生在肢端某一部位的动脉或静脉阻塞,血流不畅合并感染时。其临床特点是湿性坏疽和干性坏疽同时发生在一个肢端的不同部位。一般病情较重,坏疽面积较大,多涉及肢端大部或全足坏疽。

坏疽局部临床分级

糖尿病足分级国外已有报道,目前对分级标准还有争议。一般认为,皮肤是保护机体抵抗外界物理的、化学的、生物的等各种刺激和损伤的天然屏障。分级标准应符合临床实际。通过大量糖尿病坏疽患者临床观察发现,当皮肤损伤后肌肉组织首先被感染,而肌腱韧带尚好;当肌腱韧带溃烂后而骨膜和骨质尚好;因此,认为肌腱韧带的抗感染能力可能强于肌肉;而骨膜和骨质的抗感染能力又强于肌腱和韧带;当肌腱、韧带、骨膜和骨质均受到感染破坏后,其坏疽感染已发展到一定的深度、广度和严重程度。因此,溃疡、坏疽程度的划分应以机体受感染后,根据坏疽病理生理发展规律和组织抗感染能力及溃疡、坏疽病变的性质、范围、深度、广度等作为临床分级的依据,客观的表明被感染的严重程度为妥。为了便于对糖尿病坏疽的诊断、治疗效果的判断和制订预防措施。结合国外分级标准,将糖尿病足病变程度划分为0~5级。

  1. 0级:皮肤无开放性病灶。常表现为肢端供血不足,皮肤凉、颜色发绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失、肢端疼痛或灼痛,常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。
  2. Ⅰ级:皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝,冻伤或烧烫伤及其他皮层损伤所引起的浅表溃疡。但病灶尚未波及肌肉深部组织。
  3. Ⅱ级:感染病灶已侵犯肌肉深部组织。常有轻度蜂窝织炎、多发性小脓肿及窦道形成或感染沿肌间隙扩大,造成足底足背贯穿性溃疡或坏疽,脓性分泌物较多。足或(指)趾灶性干性坏疽,但肌腱韧带尚无破坏。
  4. Ⅲ级:肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓肿,脓性分泌物及坏死组织增多;足或少数(指)趾干性坏疽,但骨质破坏尚不明显。
  5. Ⅳ级:严重感染或缺血已造成骨质破坏。骨髓炎、骨关节病变或已形成假关节、夏科关节,部分趾(指)或部分手足发生湿性或干性严重坏疽与坏死。
  6. Ⅴ级:手足大部或全部感染或缺血,导致严重不可逆的湿性或干性坏死。肢端变黑尸干,常波及踝关节及小腿,一般多采取外科高位截肢手术处理。

(本标准已在1995年中华糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议上通过)

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