手术指征

Ⅰ型囊肿和胰管不相通,外引流可望治愈;Ⅱ、Ⅲ型囊肿与胰管相通,外引流会导致经久不愈的胰瘘,因此外引流只适用于:

1.发病时间短,囊肿壁菲薄,不能承受吻合。

2.囊肿合并严重感染。

3.囊肿出血。

4.病人全身情况差,不能耐受内引流手术。

5.囊肿破裂。

术前准备

1.同胰腺囊肿内引流。

2.需改善全身状况,包括水电解质失衡、贫血、低蛋白血症。

3.如囊肿伴感染,应抗感染治疗,必要时经皮先穿刺外引流。

4.MRCP、ERCP有助于判断胰管形态和囊肿的关系,有助于选择治疗方案;CT、超声可判断囊肿位置、囊壁厚度,囊肿数目(多发囊肿)是否交通和胰腺形态。应综合判断有无伴随慢性胰腺炎和胆管疾病和梗阻,决定是否同时行胆管和胰管引流,或者胰腺切除。

5.胃镜等判断是否同时存在区域门静脉高压(胃底静脉曲张和脾亢)。

6.必要时囊肿穿刺获取囊液,测CEA有助于与肿瘤鉴别。

麻醉

全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

通常选择上腹正中切口,亦有人采用双侧肋缘下弧形切口。

1.腹腔探查尤其注意是否存在多个囊肿、左侧门静脉高压,胆管梗阻、胰管梗阻须同时处理。

2.确认和暴露囊肿下极如囊肿主要位于小网膜囊和胃后,需要在横结肠上或者胃大弯血管弓外切开胃结肠韧带,沿胃体后壁显露囊肿(图13-14-1)。如果囊肿突出于横结肠系膜,则提起横结肠分离粘连即可显露囊肿下极。

确认和暴露囊肿下极如囊肿主要位于小网膜囊和胃后,需要在横结肠上或者胃大弯血管弓外切开胃结肠韧带,沿胃体后壁显露囊肿

图13-14-1 

3.囊肿穿刺细针穿刺囊液有助于进一步明确囊肿性质,并排除囊肿内出血和假性动脉瘤(图13-14-1)。

4.囊肿壁活检和探查在囊肿下极拟做吻合处缝牵引线后切开。吸尽内容物,探查囊壁和囊腔,确认有无肿瘤状突起、分隔,多个囊肿之间是否交通。囊肿壁梭形切除全层后送快速病理检查,如囊壁内层无上皮覆盖,可以明确假性囊肿的诊断,同时可排除肿瘤(图13-14-2)。

囊肿壁梭形切除全层后送快速病理检查,如囊壁内层无上皮覆盖,可以明确假性囊肿的诊断,同时可排除肿瘤

图13-14-2 

囊肿内放入引流管,从侧腹壁穿出。囊肿壁不必与腹膜缝合固定。

手术意外的处理

1.出血胰腺体尾部假性囊肿有时伴有左侧门静脉高压和静脉曲张,分离显露囊肿时,曲张静脉要仔细结扎。切开囊肿后,探查清除囊肿内容物或其分隔,均要小心进行,以免造成囊肿内出血。如可能,应尽量在直视下止血,如果在囊肿深部无法显露,可先通过压迫填塞止血,大多可以成功。必要时需要结扎脾动脉或胃十二指肠动脉。如果止血不可靠,可改外引流,术后如再出血则行介入止血。

2.术中发现囊肿伴感染或脓肿形成囊肿伴感染并不是内引流的绝对禁忌证。在充分清洗和完成内引流后,需要在囊肿另一部位同时进行外引流,术后待感染控制后拔除引流管,由于已有内引流存在,不会形成胰外瘘。

术后处理

1.术后常规抗感染治疗,积极支持治疗。

2.充分、通畅引流是外引流成功的关键。

3.如囊肿和胰管相通,会形成胰外瘘,在外引流6个月后,应行瘘管空肠内引流术等确定性手术。

临床经验

1.术前仔细研究影像学资料,明确囊肿的解剖部位及引流路径。

2.充分、通畅引流是外引流成功的关键。应保持引流管通畅。双套管同时具有冲洗、负压吸引的能力,如术后仍有发热,在局部形成包裹后,即可同时冲洗和负压吸引。冲洗液不会扩散至腹腔其他部位。在10~14天后,窦道形成,如怀疑引流管堵塞,可以更换引流管。

3.由于外引流通常引流管保留较长时间(可长达6个月),因此一定要考虑到引流管引出的径路,不要对血管、肠道等脏器形成压迫。结肠肠壁菲薄,脾曲尤其血供较差,结肠瘘是常见并发症。发生结肠瘘后,难点在于同时伴有胰外瘘,处理要点包括:①早期无渣饮食;②通畅引流;③如引流不通畅,行瘘道造影和CT检查,调整、更换引流管,另外穿刺引流;④必要时结肠造瘘。

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