手术指征

Frey术胰头组织切除范围局限,可能残留病灶,主要适用于:

1.胰头肿块合并胰体尾部的主胰管狭窄和结石。

2.胰源性胰内胆总管狭窄梗阻。

3.尤其适用于合并胰腺体尾部胰管扩张伴结石、炎性狭窄、主胰管合并炎症较重者。

术前准备

同本章第六节“保留十二指肠的胰头切除术”。

麻醉

全身麻醉。

体位

平卧位。

手术步骤

1.局限性胰头切除加胰管纵切空肠吻合术(Frey术)

Kocher切口探查胰头、十二指肠及辨认胰十二指肠前、后动脉弓。

穿刺确认主胰管位置,电刀切开主胰管及狭窄段(胰尾至十二指肠内侧),取净结石,探子探查可经主胰管、Vater壶腹通向十二指肠。切除胰头,挖除胰头肿块(病变),即胰头“去核化”,保留Vater壶腹及胆总管,分次切除胰头及钩突(局限性切除Wirsung管和钩突分支导管,所有胰头组织包括Santorini管一并切除),保留十二指肠内侧和胰头后方空壳样的薄层状胰腺组织及纤维板。为避免损伤胆管,术中可切开胆总管并置入金属探条或导尿管作为导引。以刀片或电刀切割挖除胰头,避免损伤位于左侧的门静脉、肠系膜上静脉。将空肠襻和敞开的胰管和胰头空腔行侧侧吻合。在保留十二指肠的同时,既切除了肿块,又解除了胰管梗阻[图13-8-1(1)、(2)]。

残留下来的胰腺创面与空肠襻行胰肠吻合引流胰液。

Frey手术胰腺组织切除范围

图13-8-1 (1)Frey手术胰腺组织切除范围

胰头局部切除+胰管纵行切开减压,胰腺创面空肠吻合

图13-8-1 (2)胰头局部切除+胰管纵行切开减压,胰腺创面空肠吻合

2.胰头肿大部分“V”形切除加胰管空肠侧侧吻合(改良Frey术)

本术式与Frey术最主要的不同在于对胰头部分切除时,采用“V”形切除肿大胰头的腹侧部分,切除深度以能够充分显露胰管、方便进行胰管空肠吻合为度(图13-8-2)。此种改进使本术式对于胰管扩张不明显的病人同样适用,与Frey术式相比适应证得到扩展的同时优点得以保留。

改良Frey术式:伴有胰管狭窄的胰腺腹侧部纵向“V”形切除,显露主胰管,以便胰管空肠吻合

图13-8-2 改良Frey术式:伴有胰管狭窄的胰腺腹侧部纵向“V”形切除,显露主胰管,以便胰管空肠吻合

手术意外的处理

术中操作不慎可致大出血,主要在胰头肿块切除时可能发生,可能为损伤胃十二指肠动脉所致;或者切除胰头偏左且过深,切穿门静脉或肠系膜上静脉所致。在切除胰头组织过程中需要仔细辨认胃十二指肠动脉和门静脉及胆总管。

一旦发生大出血应仔细辨认出血来源,进行仔细缝扎止血。缝合过程中注意切勿盲目大块缝合,以防胆总管被缝合。

术后处理

1.按外科手术后一般常规护理及全麻后常规护理。

2.严密观察脉搏、呼吸、血压等生命体征。

3.监测血糖、尿糖、电解质变化,定期监测肝、肾功能,应根据血糖及尿糖调节胰岛素的用量。术后指导早期活动,以增加腹压,促进引流及恢复肠蠕动。

4.积极采取合理的营养支持。恢复饮食后,应做好饮食宣教,少量多餐,从无脂流质逐步向低脂饮食过渡,观察进食后情况,通过淀粉耐量试验、口服葡萄糖耐量试验和非弹性蛋白酶测定等对胰腺功能进行评价。

5.术后3日内应检查血、尿淀粉酶及注意急性胰腺炎的发生。密切观察引流量及引流液性状,保持引流管通畅。术后第3、5、7天分别测定引流液和血清淀粉酶,及时发现是否有胰瘘存在以及严重性,如无胰瘘可于3~5天拔除引流管。

6.预防性使用抗生素,合并发热时需要行腹腔CT检查,了解是否合并脓肿或感染,根据情况选择穿刺引流或药物治疗。

7.其他手术并发症处理:①胰瘘,保持引流管通畅,如果有局部积液及脓肿形成,可考虑行穿刺引流,必要时手术引流。②出血,根据部位及出血时间可分别分为消化道和腹腔内出血、早期出血及延迟出血,应根据出血部位、出血量及速度选择治疗手段。消化道出血一般首选保守治疗或介入治疗,如果腹腔内出血可首选介入止血治疗,必要时需急诊手术,以免延误病情。③胃排空延迟,需要胃肠减压、营养支持,维持电解质及酸碱平衡。④糖尿病,一般需要胰岛素替代治疗。⑤胰腺外分泌功能障碍,需要补充胰酶。

临床经验

1.对于胰头炎性改变同时伴有胰腺体尾部主胰管扩张和结石的病例,在切除胰头的同时切开胰腺体尾部的主胰管取石。切除胰头的方法与传统Beger方法不同,距十二指肠降部0.5~1.0cm和肠系膜上静脉/门静脉右侧之间行胰头部分切除,保留侧壁和后壁,即胰头去“核”术,在胰头部保留一个“壳”,在“壳”内找到主胰管的远侧和近侧断面,证实近段主胰管无狭窄和结石,如远侧主胰管存在结石,需通过主胰管的断端取石。将胰头留下的“壳”及切开的主胰管与空肠行Roux-en-Y侧侧吻合。对于胰头结石伴有胰头潴留性囊肿的病例选择囊肿壁部分切除,并在囊肿内找到主胰管的近侧端,切开主胰管近侧端的狭窄处并取出其中的结石。对于出现梗阻性黄疸的病例,为确保解除梗阻和避免复发,在胰头切除后残留的“壳”内切开胆总管,并将切开的胆总管壁的两侧缘与“壳”内的胰腺组织缝合,使切开的胆总管敞开于胰头“壳”内。

2.对于合并门静脉高压、胰尾部囊肿的患者须同时行胰尾局部切除和脾切除术。对于胰头部组织增生和广泛的胰头部小胰管结石患者则切除增生组织及周围含有小胰管结石的胰腺组织,并切开主胰管取出结石。实行Frey术式的关键是保证近端主胰管和胰胆管共同通路至十二指肠乳头部位的通畅,即无结石和狭窄。

3.Frey术式采用“V”形切除肿大胰头的腹侧部分,切除深度以能够充分显露胰管、方便进行胰管空肠吻合为度。但由于胰管不扩张,有时术中寻找胰管较困难,应避免切偏而损伤上缘的肝动脉、脾动脉,或过深伤及后方的脾静脉及门静脉。Beger术式则要求对胰头行次全切除,在不破坏胰头十二指肠血管弓和胆总管的情况下,尽可能多切除胰头组织。与Beger相比,Frey切除胰腺组织较少,能够最大限度保存胰腺组织,手术操作也相对简单,损伤胰头十二指肠血管弓和胆总管的可能性减小。

4.与传统的Whipple手术比较,Frey手术的优点在于保留对消化和糖代谢起关键作用的十二指肠和胆管及壶腹的解剖。Frey术后疼痛缓解率大于80%,术后并发症发生率小于10%。手术仅摘除含有胰管结石或炎性肿大的部分胰头,充分保留了正常的胰腺组织,对内、外分泌功能的影响较小。

5.明确胰管的解剖位置,切开胰管是手术的关键。胰管切开后对明确局部解剖关系、手术径路和确定切除范围至关重要。应仔细判读影像学资料,熟悉解剖,通过触摸扩张的胰管(相对较硬的纤维化胰腺组织,扩张的胰管较软,并富有弹性),必要时可试行穿刺或术中超声定位。

系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13207.html