脾肾静脉分流术

应用解剖

脾肾静脉分流术局部解剖如图11-2-51。

脾肾静脉分流术局部解剖如图

图11-2-51 

手术指征 禁忌证 术前准备 麻醉 体位

同“门腔静脉端侧分流术”。

手术步骤

切口同“门腔静脉端侧分流术”。

取左肋缘下切口、上腹部直切口、上腹部横切口或胸腹联合切口[图11-2-52(1)~(3)]。

左肋缘下切口

图11-2-52 (1)左肋缘下切口

上腹部直切口和横切口

图11-2-52 (2)上腹部直切口和横切口

胸腹联合切口

图11-2-52 (3)胸腹联合切口

显露脾胃韧带。施行脾切除时,用萨氏钳夹住胰尾部的脾动(静)脉,紧靠脾门切除脾脏,截断脾动(静)脉和胰尾部(图11-2-53)。

显露脾胃韧带。施行脾切除时,用萨氏钳夹住胰尾部的脾动(静)脉,紧靠脾门切除脾脏,截断脾动(静)脉和胰尾部

图11-2-53 

细线缝合胰尾部创面。游离、剪断脾静脉远端,切开胃脾韧带,从脾门部将脾静脉与周围组织及胰腺尾部分开,先行结扎脾动脉,后将脾脏完全游离而切除(图11-2-54)。逐一结扎脾静脉与胰尾间的小静脉支并予以剪断。亦可切除部分胰尾,以细针线缝合胰尾创面。切除脾脏时,应保留较长的脾静脉,以利于与左肾静脉做端侧吻合。脾静脉需游离3~4cm长。

脾脏胰尾部切除

图11-2-54 脾脏胰尾部切除

分离左肾动(静)脉,扪清肾门的部位,切开腹膜后纤维脂肪组织(图11-2-55)。于左肾门处稍下方切开后腹膜,分离脂肪组织,扪及搏动的肾动脉,在其下方分离出肾静脉周径的2/3,长3~4cm。

分离左肾动(静)脉,扪清肾门的部位

图11-2-55 分离左肾动(静)脉,扪清肾门的部位

为便于暴露,切开后腹膜以显示左肾静脉时,需结扎切断左肾上腺静脉(图11-2-56)。必要时结扎、切断左侧精索静脉。

结扎切断左肾上腺静脉

图11-2-56 结扎切断左肾上腺静脉

肾静脉切口,用心耳钳夹住肾静脉的前壁,阻断部分肾静脉。在肾静脉前壁做一相当于脾静脉口径的卵圆形切口(图11-2-57)。在脾肾静脉前壁各缝一牵引线,便于吻合。

肾静脉前壁做一相当于脾静脉口径的卵圆形切口

图11-2-57 肾静脉前壁做一相当于脾静脉口径的卵圆形切口

脾肾静脉端侧分流术,将脾静脉移近左肾静脉。用连续外翻缝合血管的前后壁(图11-2-58)。

脾肾静脉端侧分流术

图11-2-58 脾肾静脉端侧分流术

脾肾静脉外翻吻合[图11-2-59(1)~(3)]。先从肾静脉切口左侧自外向内管腔内进针,然后在对应的脾静脉后壁将针从管腔内进针,又由外进入管腔内;再将针自肾静脉管腔内进针,又从外返回管腔内的方法,连续外翻缝合脾肾静脉吻合口的后壁,脾肾静脉吻合口的前壁,也用同样连续外翻缝合方法缝合。

脾肾静脉外翻吻合

图11-2-59 (1)

脾肾静脉外翻吻合

图11-2-59 (2)

脾肾静脉外翻吻合

图11-2-59 (3)

脾肾静脉端侧分流术完毕(图11-2-60),还要检查吻合口有无环状狭窄和牵拉以及脾静脉有无扭曲或成角现象。左膈下放置双腔引流管一根。

脾肾静脉端侧分流术完毕

图11-2-60 脾肾静脉端侧分流术完毕

手术意外的处理

分离脾静脉时可能损伤血管和胰尾,造成术中出血和术后胰瘘,故应精细操作,逐一结扎脾静脉的细小分支。

术后处理

同“门腔静脉端侧分流术”。

临床经验

目前,传统的脾肾分流术在国外已很少应用。由于吻合口小、脾静脉易扭曲,吻合口闭塞率高达25%~50%,而且手术显露差,操作难度大,术后肝性脑病的发生率并不低。

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