手术指征 禁忌证 术前准备 麻醉 体位

同“门腔静脉端侧分流术”。

手术步骤

切口、探查、门静脉测压同“近端脾肾静脉分流术”。离断胃大网膜血管(图11-2-65)。

进腹后先离断胃结肠韧带、脾结肠韧带,接着显露胰腺,打开胃结肠韧带进入小网膜囊(图11-2-66)。

离断胃大网膜血管

图11-2-65 离断胃大网膜血管

打开胃结肠韧带进入小网膜囊

图11-2-66 打开胃结肠韧带进入小网膜囊

在胰腺下缘切开后腹膜,游离脾静脉(图11-2-67)。

胰腺下缘切开后腹膜,游离脾静脉

图11-2-67 胰腺下缘切开后腹膜,游离脾静脉

离断胃网膜右静脉(图11-2-68)。

离断胃网膜右静脉

图11-2-68 离断胃网膜右静脉

分离脾动脉,在胰体尾上缘扪及脾动脉后纵行切开脾动脉鞘并分离出脾动脉,绕以血管阻断带,以备万一游离脾静脉时出血,可暂控制脾动脉,以减少出血和预防大出血(图11-2-69)。

胰体尾上缘分离脾动脉

图11-2-69 胰体尾上缘分离脾动脉

沿胰体尾下缘切开后腹膜,将胰腺向上翻起,仔细将脾静脉从胰腺后游离出来,结扎、切断汇入脾静脉的细小分支,有时需结扎、切断肠系膜下静脉。脾静脉的上缘有胃冠状静脉汇入,需将此静脉结扎、切断(图11-2-70)。

脾静脉游离

图11-2-70 脾静脉游离

脾静脉与胰腺之间有许多细小静脉支,这些小静脉较脆、易断,且不易控制出血。沿脾静脉下、后方纵行剪开其鞘膜,仔细分离胰腺静脉,胰腺静脉一般有8~10支。游离该静脉后,先结扎胰腺血管小分支而后再切断(图11-2-71)。

脾静脉与胰腺之间有许多细小静脉支,结扎切断

图11-2-71 脾静脉与胰腺之间有许多细小静脉支,结扎切断

肠系膜下静脉多半汇入脾静脉,结扎、切断肠系膜下静脉。并结扎、切断胰静脉支(图11-2-72)。

结扎、切断肠系膜下静脉

图11-2-72 结扎、切断肠系膜下静脉

切断脾静脉近端,自脾门近侧至肠系膜上静脉汇合处游离脾静脉,并在肠系膜上静脉左方结扎、切断,闭合近端脾静脉(图11-2-73)。长度能充分满足远端脾静脉与左肾静脉端侧吻合即可,脾静脉过长或过短均会影响吻合口的通畅。

肠系膜上静脉左方结扎、切断,闭合近端脾静脉

图11-2-73 肠系膜上静脉左方结扎、切断,闭合近端脾静脉

于肠系膜上静脉左侧横断脾静脉,缝合近肝端,无损伤钳夹其远端(图11-2-74)。

肠系膜上静脉左侧横断脾静脉

图11-2-74 肠系膜上静脉左侧横断脾静脉

显露肾静脉,切开静脉鞘膜,游离肾静脉长4cm左右、周径的2/3。离断左肾上腺静脉可增加游离肾静脉的长度(图11-2-75)。

显露肾静脉

图11-2-75 显露肾静脉

远端脾静脉左肾静脉端侧吻合(图11-2-76)。缝合最后2针前,放松脾静脉阻断钳,以冲出脾静脉内凝血块和气体。注意不使脾静脉扭曲。

远端脾静脉左肾静脉端侧吻合

图11-2-76 远端脾静脉左肾静脉端侧吻合

胃小弯侧门奇静脉断流术如图11-2-77。沿胃小弯胃壁向上逐步剪开肝胃韧带,结扎、切断胃冠状静脉及胃左动脉通向胃前壁和胃后壁的分支,直达食管下端右侧缘。在胰腺上缘将胃冠状静脉干和胃左动脉干结扎、切断,并结扎、切断胃网膜右动(静)脉主干。

胃小弯侧门奇静脉断流术

图11-2-77 胃小弯侧门奇静脉断流术

手术意外的处理 术后处理

同“脾肾静脉分流术”。

临床经验

1.1967 年Warren首先施行了远端脾肾端侧分流术(distal splenorenal shunt, DSRS),旨在保存门静脉的入肝血流,同时降低食管胃底曲张静脉的压力。DSRS适合于肝代偿功能良好、有合适的静脉解剖条件和门静脉向肝血流的病人。虽DSRS术操作较为复杂,但总体疗效良好,可作为治疗门静脉高压症较理想的术式,对日后可能进行的肝移植手术也不会造成太大的影响。有腹水、门静脉栓塞、门静脉离肝血流、肝功能代偿差的病人不适合做选择性分流术。DSRS在技术上较困难,操作复杂,出血量较多,不适用于急诊止血。吻合口血栓发生率较高。DSRS常致淋巴漏和乳糜腹水,术后腹水并发率明显增多。

2.Warren于1989年提出改良的DSRS,即脾胰断流术:游离脾静脉时切断所有汇入的细小胰静脉,将脾静脉远端全部从胰尾部游离,直到脾门处,分离并切断胃左、右静脉及胃网膜静脉,阻断所有进入脾静脉远端的胰腺血管,可避免对肝门静脉血产生“虹吸”作用,从而维持门静脉的肝灌注量。“虹吸”作用可使高压的门静脉血通过胰静脉分流入脾肾静脉,而使入肝血流下降,丢失肝营养因子,术后肝功能呈进行性减退。

3.游离脾静脉是远端脾肾静脉分流术的最关键步骤,其方法是:①向上提起横结肠,术中沿横结肠钝性分离大网膜,进入小网膜囊;②在横结肠系膜根部、胰体尾下缘横行剪开后腹膜,显露胰腺下缘;或将胃向上牵开显露胰腺,沿胰腺后间隙将胰腺向上翻,切开胰腺下缘的后腹膜,轻轻分离胰腺后方的疏松组织,显露脾静脉。

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