手术指征

1.门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者,Child-Turcot-Pugh评级A级或B级。

2.Child-Turcot-Pugh评级C级病人不宜做急诊手术,但经24~48小时非手术治疗出血未被控制,或虽一度停止又复发出血,应施行急诊手术以挽救生命者。

禁忌证

有黄疸、有大量腹水、肝功能严重受损的发生大出血的病人(Child-Turcot-Pugh评级C级)应尽量采用非手术疗法。

术前准备

1.血液动力学监护、尿量、动脉血气分析、心电图、肝肾功能、血电解质、血液凝血机制和乙、丙肝炎抗原和抗体等检查。

2.补充血容量,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,尽快纠正休克。

3.有腹水者适当应用利尿剂。

4.纠正凝血机制障碍,服用高热量、高维生素饮食。

5.为预防肝性脑病,术前服用硫酸镁溶液20~40ml,口服乳果糖溶液40ml,生理盐水清洁灌肠,甲硝唑0.2g,一天3次,术前服用3~5天。

6.注意保持呼吸道通畅,预防血液误吸。

7.预防性应用抗生素,术前1~4小时静脉推注头孢类青霉素等抗生素2g。还应注意维护肠粘膜屏障功能。

8.行肝穿刺活检、B型超声波或彩色多谱勒超声波检查,肝CT、MRI、全肝血管造影评估肝功能分级,肝静脉造影及测肝静脉压和肝静脉楔压。

9.服用H2受体阻滞剂等减少胃酸分泌、保护胃粘膜。

麻醉

气管插管,吸入和静脉复合麻醉。凝血功能障碍时硬膜外麻醉可能在硬膜外腔引起血肿,并压迫脊髓,多不宜采用。

体位

仰卧位,右侧垫高。

手术步骤

可以取右肋缘下斜切口或胸腹联合切口或取右侧腹直肌切口[图11-2-4(1)~(3)]。

右肋缘下斜切口

图11-2-4 (1)右肋缘下斜切口

胸腹联合切口

图11-2-4 (2)胸腹联合切口

右侧腹直肌切口

图11-2-4 (3)右侧腹直肌切口

Kocher法切开十二指肠外侧的后腹膜,分离下腔静脉,在小网膜孔的后侧可以直接看到下腔静脉(图11-2-5)。

Kocher法切口打开十二指肠外侧后腹膜

图11-2-5 Kocher法切口打开十二指肠外侧后腹膜

游离十二指肠第一、二段,显露下腔静脉(图11-2-6),在其外侧剪开后腹膜及下腔静脉鞘,分离下腔静脉的前壁和左右侧壁,通常游离其周径的2/3左右,长度为5~6cm。

显露下腔静脉

图11-2-6 显露下腔静脉

游离门静脉,充分显露肝十二指肠韧带,确认胆总管位置,剪开肝十二指肠韧带外侧腹膜,向右外侧方牵开胆总管,显露门静脉,其间有时可见数根细小的淋巴管,予以逐一结扎。通常游离门静脉2/3周径,长度为4~5cm(图11-2-7)。

分离肝十二指肠韧带,显露门静脉

图11-2-7 分离肝十二指肠韧带,显露门静脉

引过一橡皮片,将门静脉提起(图11-2-8)。

引过一橡皮片,将门静脉提起

图11-2-8 

游离门静脉,上抵其分叉处,下至十二指肠后,并结扎该段的所有分支,包括胃冠状静脉(图11-2-9)。

游离门静脉,结扎胃冠状静脉

图11-2-9 游离门静脉,结扎胃冠状静脉

分离和解剖门静脉:可能会损伤淋巴管,导致术后淋巴液外漏,形成乳糜腹水。应先行非手术治疗,给予营养支持,注意减少脂肪摄入,等待损伤的淋巴管自行愈合。手术结扎损伤的淋巴管方可根治,但手术难度较大。

以两把无损伤钳分别钳夹门静脉主干的上下端。在门静脉分叉下方0.5~1.0cm处切断门静脉,结扎其肝侧断端(图11-2-10)。

钳夹门静脉主干的上下端,近肝侧离断

图11-2-10 钳夹门静脉主干的上下端,近肝侧离断

增大的尾状叶有时会影响操作(图11-2-11)。

增大的尾状叶有时会影响操作

图11-2-11 

必要时切除部分代偿性增大的尾状叶,以利于门静脉远端与下腔静脉吻合(图11-2-12)。

切除部分代偿性增大的尾状叶

图11-2-12 切除部分代偿性增大的尾状叶

以心耳钳钳夹下腔静脉的部分侧壁,在下腔静脉前壁做一相当于门静脉口径的卵圆形切口(图11-2-13)。

下腔静脉前壁切开

图11-2-13 下腔静脉前壁切开

门腔静脉端侧分流术,缝合血管后壁(图11-2-14、图11-2-15)。

门腔静脉端侧分流术,缝合血管后壁

图11-2-14 

门腔静脉端侧分流术,缝合血管后壁

图11-2-15 

用连续外翻缝合方法缝合血管前壁,其针距均为1.5mm。缝到最后一两针时,先放松门静脉无损伤钳,让凝血块冲出,再用含肝素液冲洗门腔静脉吻合口。重新夹住门静脉,继续缝合完吻合口。吻合完毕后,先开放门静脉侧无损伤钳,再开放下腔静脉侧心耳钳。如无漏血,即可轻提前壁缝合线,同时轻轻退出心耳钳。如针距间有明显漏血,于漏血处可修补一针。至于针眼处少量渗血,可用热生理盐水纱布压迫止血(图11-2-16)。

至于针眼处少量渗血,可用热生理盐水纱布压迫止血

图11-2-16 

门腔静脉端侧分流术血管吻合完毕(图11-2-17)。

门腔静脉端侧分流术血管吻合完毕

图11-2-17 

手术意外的处理

1.血管损伤致术中出血,部位主要位于门静脉和下腔静脉,一旦发生,切忌慌乱,勿盲目用血管钳钳夹,以免撕破血管造成更大损伤。吸净手术野的积血,用手指轻轻按压住破损的出血部位,阻断出血血管的近端,看准出血点后双重结扎或缝扎。

2.门静脉周围有炎症粘连时,解剖门静脉可能损伤胆管,故应精细操作,一旦发生损伤应及时修补并防止胆管狭窄。另须用生理盐水冲洗手术野,以防污染。

术后处理

1.应在特护病房加强术后监护,密切监测生命指征,记录CVP、PCWP、血压、脉搏、动脉血气分析、尿量和膈下引流的量和性状、肝肾功能、血尿电解质和凝血机制检查。防治腹腔出血和上消化道出血、休克、胸腔积液、膈下感染、门静脉系统血栓、切口感染。计算24小时出入水量。

2.间歇吸氧、持续胃肠减压2~3天。

3.补充血容量和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,判断有无循环血量不足十分重要。若一时不易判断,应先行扩容治疗,以防循环血量急骤减少。肝硬化患者多有水潴留,应仔细计算输液量。为提高胶体渗透压和恢复有效血容量,还应输入新鲜冻干血浆、5%不含钠的白蛋白,失血或血细胞比容低于30%时,应输新鲜血。一旦术后患者尿量正常,应尽快补充钾。

4.术后常规做痰、尿、咽拭子培养,根据药敏试验选用合适的抗生素防治感染。多用广谱并对肝肾功能无损害的抗菌药物。肝硬化患者术后切口易感染,应缝合紧密以防切口血肿,并用含抗生素的溶液冲洗切口。应鼓励患者做深呼吸和咳嗽,拍击肺底或用雾化吸入,预防肺部感染和左下肺不张。

5.在口服进食前应继续用静脉高营养补充能量,补充高渗葡萄糖、高支链氨基酸、适量中长链脂脉乳剂和钾盐混合液,并补充微量元素和维生素K、维生素B、维生素C、维生素A、维生素D等,为预防血糖过高和非酮性高渗性昏迷,应酌情补给胰岛素(葡萄糖与胰岛素为4g:1单位即GIK溶液)。争取早期口服进食,食物以高碳水化合物、易消化吸收的食物为主。蛋白质量逐渐增加。严格限制钠盐的摄入量,每天不超过2.5g。输注25%浓缩白蛋白液,以提高血浆蛋白量。

6.少量多次输给新鲜血液以矫正贫血,增加凝血因子,应用维生素B族和维生素C、维生素K。

7.加强护肝治疗、重视营养支持,纠正肝性脑病和肝肾综合征等并发症。

临床经验

1.精细分离下腔静脉自肝门平面至肾静脉的属支,其周围常有许多紧密粘连的侧支血管,此步骤为手术成败的关键。

2.必要时切除部分代偿性增大的尾状叶,利于门静脉远端与下腔静脉吻合。

3.分离和解剖门静脉时可能会损伤淋巴管,导致术后淋巴液外漏,形成乳糜腹水。一旦发生应先行非手术治疗,给予营养支持,注意减少脂肪摄入,等待损伤的淋巴管自行愈合。手术结扎损伤的淋巴管方可根治,但手术难度较大。

4.门腔静脉端侧分流术需切断门静脉主干,与下腔静脉吻合。因门静脉血完全分流入下腔静脉,肝脏仅靠肝动脉供血,肝动脉血可代偿性增加,以维持肝脏总的血供。门脉血中含有肝营养因子,其丢失可造成肝细胞再生障碍,某些毒性物质亦可绕过肝脏直接作用于脑组织,故术后肝性脑病发生率高。

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