胰体尾切除术

手术指征

1.无远处转移,局限于胰体尾部的胰腺恶性肿瘤。

2.局限于胰腺体尾部,不适合局部切除的良性肿瘤。

3.局限于胰体尾部的慢性复发性胰腺炎,胰体尾部钙化、结石。

4.胰体尾部外伤胰腺组织损伤严重。

5.胃癌或结肠脾曲肿瘤侵犯胰腺体尾部,作为附加手术行胰体尾及脾脏联合切除。

术前准备

1.全面检查心、肺、肾、肝等脏器功能。

2.对于恶性病变,完善影像学检查,充分评估病变的可切除性,排除远处转移,避免不必要的探查手术。

3.患者一般情况差,术前须加强营养支持,输血、输白蛋白纠正贫血和低蛋白血症。

4.术前配血,手术前一天晚上灌肠,如提示病变有侵犯结肠可能,应按结直肠手术要求清洁肠道,手术当日早晨留置胃管。

麻醉:全身麻醉。

体位:仰卧位。

手术步骤

取上腹部正中切口延至脐下5cm,或左侧肋缘下斜形切口。

探查:进腹后全面探查,对于恶性病变,首先探查有无腹水,有无腹膜、网膜种植及肝脏等远处转移,探查肝十二指肠韧带、腹主动脉旁、肠系膜根部等处有无转移,横结肠系膜有无癌浸润(癌脐)。如疑有转移,应取活检术中快速病理检查,明确诊断后,改行姑息性手术。

如无转移病变,进一步探查,贴近横结肠打开胃结肠韧带,将胃、大网膜向上牵开,横结肠向下方牵引,分离胃后壁与胰腺粘连,充分显露胰腺,仔细检查胰腺病变的部位及范围,决定手术方式及切除范围(图13-3-1)。

贴近横结肠打开胃结肠韧带,充分显露胰腺

图13-3-1 贴近横结肠打开胃结肠韧带,充分显露胰腺

如病灶体积小(如胰岛素瘤),胰腺表面未能触及,可以沿胰腺上下缘切开腹膜,游离胰腺后方间隙,将胰体尾部游离后捏于手中仔细探查(图13-3-2)。

游离胰腺后方间隙,将胰体尾部捏于手中仔细探查

图13-3-2 游离胰腺后方间隙,将胰体尾部捏于手中仔细探查

胰体尾切除可以自远端向近侧解剖,最后切断胰腺;亦可先切断胰腺,再向远端游离切除体尾部,目前多采用自近端向远端切除的手术方式。因胰体尾解剖位置与脾动(静)脉及脾门的密切关系,标准的胰体尾切除术常规包括脾切除术。

自近端向远端切除法

离断脾结肠韧带、脾胃韧带(图13-3-3)及脾膈韧带,胃短血管逐支结扎离断(图13-3-4),充分游离脾脏。

离断脾胃韧带

图13-3-3 离断脾胃韧带

胃短血管逐支结扎离断

图13-3-4 胃短血管逐支结扎离断

于肿块近侧正常胰腺组织上下缘分别解剖分离,胰腺上缘显露脾动脉,近根部结扎+缝扎后离断(图13-3-5);动脉下方、胰腺后方游离显露脾静脉,于静脉表面分离与胰腺之间的疏松间隙至胰腺下缘,此时因脾静脉未充分暴露,暂不离断,通常待胰腺切断后再行处理。

胰腺上缘显露脾动脉,近根部结扎

图13-3-5 胰腺上缘显露脾动脉,近根部结扎

胰腺预定切除处近侧上下缘以1号丝线各缝扎一针,阻断胰腺上下缘内的动脉,减少出血的机会,以7号丝线结扎或肠钳夹住胰腺的远端,控制断面的出血;切断胰腺(图13-3-6),胰腺颈部后方游离显露出脾静脉,于根部汇入门静脉处结扎+缝扎处理后离断(图13-3-7)。将远侧胰腺牵引向体尾部游离,于胰腺后方游离腹膜后组织,后方达左肾包膜、左肾上腺层面及左侧膈肌角,充分清除腹膜后组织,至脾门部完整切除胰体尾及脾脏标本。

切断胰腺

图13-3-6 切断胰腺

脾静脉于汇入门静脉处离断

图13-3-7 脾静脉于汇入门静脉处离断

胰腺残端断面出血点须逐一缝合结扎,彻底止血,一定要确切找到主胰管,以蚊式钳钳夹,单独结扎或缝扎处理。断面处理有多种方法,我们采用间断对拢缝合(4-0薇乔线)[图13-3-8(1)、(2)]。如胰腺断面厚,组织水肿、质地脆,对拢缝合困难,可将大网膜覆盖于断面,间断缝合后结扎固定。胰腺断面可利用邻近的横结肠系膜或大网膜将其妥善地缝合覆盖,与后方脾血管断面相隔离,避免术后胰瘘胰液腐蚀血管引起腹腔出血(图13-3-9)。

胰腺残端间断对拢缝合

图13-3-8 (1)胰腺残端间断对拢缝合

胰腺残端间断对拢缝合示意图

图13-3-8 (2)胰腺残端间断对拢缝合示意图

胰腺残端以邻近横结肠系膜覆盖缝合结扎固定

图13-3-9 胰腺残端以邻近横结肠系膜覆盖缝合结扎固定

术野严密彻底止血,在脾窝及胰腺断端附近放置引流管,经左侧腹壁戳口引出体外。腹部切口分层缝合。

自远端向近端切除法

离断脾周韧带游离脾脏同自近端向远端切除法,将脾脏自脾窝托起并翻向右侧。游离胰腺体尾部与肾前筋膜间的疏松组织,将胰腺体尾部继续向右侧游离,胰腺上缘分离至脾动脉的起始点处,游离胰腺下缘至肠系膜下静脉与脾静脉汇合处或至肠系膜上动脉的左方。

确定病变位置及范围,于病变右侧游离出脾动脉,近根部丝线结扎+缝扎处理后切断(图13-3-10);继而在胰腺背部打开脾静脉鞘膜,分离脾静脉,在与肠系膜下静脉汇合之前结扎+缝扎后离断(图13-3-11),然后继续向右侧分离,将肠系膜上静脉与胰腺的背面分开。脾静脉与胰腺间有些细小分支,分离脾静脉时应逐一将其结扎后切断,注意避免撕破脾静脉。

脾动脉近根部丝线结扎+缝扎处理后切断

图13-3-10 脾动脉近根部丝线结扎+缝扎处理后切断

脾静脉在肠系膜下静脉汇合前离断

图13-3-11 脾静脉在肠系膜下静脉汇合前离断

胰腺切断及残端处理,引流管放置和切口缝合同自近端向远端切除法。

意外及术后

意外

1.病变邻近胰颈部时,脾动、静脉根部可能受累,处理上述血管时有可能损伤肠系膜上静脉、肝总动脉及腹腔动脉干。如有血管受损,立即用Prolene缝线缝合修补。

2.病变较晚期者,胰腺后方肿瘤侵及左肾、左肾上腺时,切除过程中易损伤左肾、左肾上腺及相关血管,引起意外出血,须特别注意、仔细解剖,一旦有出血发生,须确切结扎、缝扎止血。

术后处理

1.常规生命体征监测,吸氧,记录胃肠减压、腹腔引流及尿量,维持水、电解质平衡。

2.应用广谱抗生素,可酌情使用生长抑素类药物。

3.监测血糖水平,补液中适当加入胰岛素,根据血糖水平可注射胰岛素进行调节。

4.术后动态观察血常规变化,因脾切除术后血小板会异常增高,必要时予口服阿司匹林处理。

5.因手术本身对消化道干扰小,胃管可以早期拔除,恢复进食。

6.观察腹腔引流液性状和量,检测引流液淀粉酶水平,如无异常,术后5~7天可以拔除引流管;如有异常、怀疑胰瘘,不能过早拔管,保证引流管在位通畅;如局部积液、感染、引流不畅,可行B超或CT引导下穿刺引流。

7.胰体尾脾切除术后易发生门静脉血栓形成,术后应安排B超或CT检查,了解门静脉系统血流情况,对症处理。

临床经验

1.胰体尾恶性肿瘤发病隐匿,确诊时常常已属晚期,失去根治手术的机会,因此术前检查应尽量行可切除性评估,避免不必要的剖腹探查。

2.胰体尾切除要至少保留胃十二指肠动脉,胃右、胃左动脉中的一支,以保证胃的血供;保留胰十二指肠上、下动脉,或至少其中一支,以及前后胰十二指肠动脉弓的完整,以保证十二指肠及胰头部的血供。

3.游离脾脏离断胃脾韧带,处理胃短血管时,防止过多结扎胃壁组织,导致胃壁坏死致术后胃瘘。

4.对病变较晚期、侵犯邻近脏器的病例,在保证根治切除(R0)前提下,可考虑联合脏器(包括胃、结肠、肾脏等)切除。

5.采用自近端向远端(自右向左)的手术方式更安全,可减少术中出血的几率。由于胰颈部离断能很好地显露后方的脾动(静)脉、门静脉—肠系膜上静脉、肠系膜上动脉及腹腔动脉及属支,脾动(静)脉及胃短血管离断后,胰体尾及脾脏的血供基本阻断,术中出血的风险减少。

6.当病变偏向胰颈时,脾动(静)脉根部可能被侵犯,不要勉强去分离脾动(静)脉,以免导致血管破裂大出血。此时采取“自下而上”的解剖路径则更为安全易行:先横断胰颈,为周围的血管解剖提供一个良好的视野。可以先从下方的肠系膜根部开始沿肠系膜上动脉平面,向上解剖并逐步游离脾静脉根部,予以离断,断面以血管缝线连续缝合或缝扎处理。再解剖脾动脉、腹腔动脉及其属支就更为方便和安全。

7.胰腺残端的关闭务必将主胰管找见并妥善缝扎。残端关闭的方法很多,但胰瘘的发生率仍高达20%左右,我们体会残端全层间断对缝的胰瘘发生率较低,主要是胰腺组织的血运保持较好。当胰腺质地很脆组织水肿时,不必勉强对拢缝合残端创面,以免切割和撕裂胰腺组织,可以将一束大网膜置于断面的缝线之间,将其一并打结覆盖胰腺创面。

8.将大网膜或横结肠系膜置于胰腺残端后方,覆盖其后方的脾动(静)脉残端,将其与胰腺残端隔离,以防胰瘘时胰液直接腐蚀致大出血。

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