后盆腔清扫术

手术指征

1.女性、直肠前壁癌肿或癌肿侵犯直肠周径达1/2圈者。

2.对直肠癌肿切除后能做低位吻合者,阴道后壁可不予切除;对需做腹会阴切除者,则除子宫及其附件外,阴道后壁亦应一并整块切除。

术前准备 麻醉 体位

同本章第二十六节“腹会阴直肠切除术(Miles术)”。

手术步骤

取下腹部正中切口,自耻骨联合至脐上4cm(图8-27-1)。

取下腹部正中切口,自耻骨联合至脐上4cm

图8-27-1 

进腹,放置切口保护圈;腹腔探查,估计癌肿能切除后,在癌肿近端结扎、阻断直肠腔,向远端直肠腔内注入5-氟尿嘧啶1000mg(图8-27-2)。

癌肿近端结扎、阻断直肠腔,向远端直肠腔内注入5-氟尿嘧啶

图8-27-2 癌肿近端结扎、阻断直肠腔,向远端直肠腔内注入5-氟尿嘧啶

在两侧髂凹处切开后腹膜,显露、结扎、切断卵巢血管[图8-27-3(1)、(2)]。

切开后腹膜

图8-27-3 (1)切开后腹膜

结扎、切断卵巢血管

图8-27-3 (2)结扎、切断卵巢血管

紧靠盆壁结扎、切断子宫圆韧带;贴近子宫剪开阔韧带,并向下延伸至子宫颈(图8-27-4)。然后向前在子宫膀胱陷凹腹膜返折上约0.5cm处切开暴露子宫颈。紧贴子宫颈向下分离约2cm至宫颈口平面。

游离子宫

图8-27-4 游离子宫

在两侧穹隆上宫颈平面双道缝扎子宫动(静)脉后(注意避开输尿管),予以切断。血管应予结扎加缝扎(图8-27-5)。

子宫动(静)脉处理

图8-27-5 子宫动(静)脉处理

提起乙状结肠和直肠,沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜。显露肠系膜下动脉根部,向下清除其周围淋巴结和脂肪组织。裸化血管,在左结肠动脉起始部平面下分别结扎、离断直肠上动(静)脉(图8-27-6)。血管近端须结扎加缝扎。在结扎离断直肠上动(静)脉时必须认清并牵开在其后方之左侧输尿管,以免损伤。

肠系膜下动脉根部离断血管

图8-27-6 肠系膜下动脉根部离断血管

沿两侧后腹膜切开处继续向前下方延伸分离(图8-27-7),至直肠子宫陷凹腹膜返折上0.5~1.0cm处会师。

两侧后腹膜切开向前下方延伸至直肠子宫陷凹腹膜返折上

图8-27-7 两侧后腹膜切开向前下方延伸至直肠子宫陷凹腹膜返折上

经乙状结肠系膜后方进入骶前间隙,游离直肠背侧至盆底,超越尾骨尖(图8-27-8)。

进入骶前间隙,游离直肠背侧至盆底

图8-27-8 进入骶前间隙,游离直肠背侧至盆底

紧靠盆壁切断两侧直肠侧韧带,结扎直肠中动(静)脉,完成直肠的游离(图8-27-9)。

切断两侧直肠侧韧带

图8-27-9 切断两侧直肠侧韧带

分离、结扎、切断乙状结肠边缘血管,在乙状结肠中部以de Martel钳阻断肠腔,切断乙状结肠(图8-27-10)。

钳夹阻断乙状结肠

图8-27-10 钳夹阻断乙状结肠

经前穹隆切开阴道,并向阴道两侧壁延伸,与会阴部手术相接(图8-27-11),切除标本自会阴切口中移去,冲洗盆腔,缝闭盆底,盆腔内置双腔管吸引,经腹部切口下端引出。

经前穹隆切开阴道,并向阴道两侧壁延伸

图8-27-11 经前穹隆切开阴道,并向阴道两侧壁延伸

近端乙状结肠自腹部切口上端引出,腹壁切口逐层缝闭,乙状结肠引出处可容两指,四周与腹膜缝合固定4针,切口缝闭后移去de Martel钳,修剪结肠端,将腹壁皮肤与结肠端行全层间断缝合(图8-27-12)。

近端乙状结肠自腹部切口上端引出造口

图8-27-12 近端乙状结肠自腹部切口上端引出造口

缝闭肛门,会阴部梭形切口,前起自阴道口两侧之中点,后止于尾骨尖,两侧在坐骨结节内侧,距肛缘2cm(图8-27-13)。

缝闭肛门,会阴部梭形切口,前起自阴道口两侧之中点,后止于尾骨尖,两侧在坐骨结节内侧,距肛缘2cm

图8-27-13 

切开肛旁筋膜,显露坐骨肛管窝脂肪,向后显露尾骨尖,切断肛尾韧带,切开Waldeyer筋膜,进入盆腔[图8-27-14(1)、(2)]。

切断肛尾韧带,切开Waldeyer筋膜进入盆腔

图8-27-14 (1)切断肛尾韧带,切开Waldeyer筋膜进入盆腔

切断肛尾韧带示意图

图8-27-14 (2)切断肛尾韧带示意图

清除坐骨肛管窝脂肪,结扎、切断直肠下血管,切开耻骨尾骨肌,扩大盆腔出口,将远端乙状结肠和直肠从盆腔内拖出(图8-27-15)。

将远端乙状结肠和直肠从盆腔内拖出

图8-27-15 将远端乙状结肠和直肠从盆腔内拖出

前方沿阴道两侧侧壁向上分次钳夹、缝扎、切开,直至两穹隆与腹部手术组会师,切除标本从会阴切口中移去(图8-27-16)。

前方沿阴道两侧侧壁向上分次钳夹、缝扎、切开,直至两穹隆与腹部手术组会师,切除标本从会阴切口中移去

图8-27-16 

盆腔冲洗后仔细止血,会阴后部伤口逐层缝闭。阴道前、侧壁连同会阴前部伤口内置烟卷两根,敞开引流(图8-27-17)。

盆腔冲洗后仔细止血,会阴后部伤口逐层缝闭。阴道前、侧壁连同会阴前部伤口内置烟卷两根,敞开引流

图8-27-17 阴道前、侧壁及会阴前部伤口内置烟卷两根引流

手术意外的处理 术后处理

同本章第二十六节“腹会阴直肠切除术(Miles术)”。

临床经验

同本章第二十六节“腹会阴直肠切除术(Miles术)”。

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