手术指征

1.直肠中下段癌未浸润肛提肌和无局部广泛浸润、能切除,但切除后肛提肌上直肠残端太短(肛门直肠环仍完整)、低位吻合困难者。

2.结肠多发性腺瘤散在、直肠内腺瘤过密,难以一期外翻电灼清除,但近端结肠内无腺瘤者。

3.非年老体弱,伴其他严重疾患,不能耐受经腹长时间手术者。

术前准备 麻醉

同本章第十五节“全结肠切除和永久性回肠造口术”。

体位

截石位。

手术步骤

1.结肠肛管直接吻合术

腹部切口、探查(如发现肠道准备不满意、近端肠腔内有积粪则不宜选做此手术)、分离乙状结肠和直肠、切断直肠侧韧带以及结扎、切断肠系膜下血管、清除其周围淋巴结脂肪组织等,同本章第二十八节“直肠前切除低位或超低位吻合术”。结扎、离断乙状结肠边缘血管,注意保护降结肠、乙状结肠血管弓,并充分游离左侧结肠至脾曲(图8-31-1)。

结扎离断乙状结肠边缘血管,注意保护降结肠、乙状结肠血管弓

图8-31-1 结扎离断乙状结肠边缘血管,注意保护降结肠、乙状结肠血管弓

充分扩肛至4~6指,维持5分钟。并以洗必泰溶液(1:4000)灌洗远端直肠腔,然后在肛门前、后、左、右各缝一牵引缝线,充分显露肛管和齿状线(图8-31-2)。

肛门上下左右各缝一针牵引线,充分显露肛管和齿状线

图8-31-2 肛门上下左右各缝一针牵引线,充分显露肛管和齿状线

自齿状线向上,在粘膜下一圈内注入含1:40万肾上腺素的生理盐水,使粘膜鼓起,直至肛门直肠环平面(图8-31-3)。然后在齿状线上0.5cm处环形切开粘膜,沿粘膜下层向上分离至肛门直肠环上缘。在肛门直肠环平面上切断直肠。在肿瘤外至少10cm处切断乙状结肠,移去标本。

齿状线向上粘膜下注入肾上腺素

图8-31-3 齿状线向上粘膜下注入肾上腺素

结肠近切端缝吊4针,插入一根20cm长,内径1.5cm的塑料薄壁螺旋管后,4根缝线分别结扎固定在螺旋管上,连同结肠一起经肛管拉出(图8-31-4)。

螺旋管连同结肠一起经肛管拉出

图8-31-4 螺旋管连同结肠一起经肛管拉出

以3-0Vicryl可吸收缝线将结肠切端与齿状线上粘膜切缘分别做两个半圈全层连续缝合[图8-31-5(1)、(2)]。

结肠切端与齿状线上粘膜切缘做半圈全层连续缝合

图8-31-5 (1)结肠切端与齿状线上粘膜切缘做半圈全层连续缝合

图8-31-5 (2)示意图

将外露于肛门的螺旋管固定缝扎在肛门两侧皮肤上(图8-31-6)。

螺旋管固定缝扎在肛门两侧皮肤上

图8-31-6 螺旋管固定缝扎在肛门两侧皮肤上

结肠系膜缘与后腹膜缝合(图8-31-7)。骶前置一双腔管经腹部切口下端引出,持续吸引用。盆底腹膜重建缝闭。腹壁逐层缝合。

结肠系膜缘与后腹膜缝合

图8-31-7 结肠系膜缘与后腹膜缝合

2.结肠“J”形袋肛管吻合术

将降结肠、乙状结肠末端缝闭后,取6cm一段肠返折,两端相互各缝吊固定一点。将上肠段对系膜侧各切开长约4cm进行侧侧吻合,形成一大肠腔。然后拉下将其顶端切开约2cm与肛管行端侧吻合(图8-31-8)。

结肠“J”形袋肛管吻合术

图8-31-8 结肠“J”形袋肛管吻合术

如行手工缝合,可选用3-0Vicryl可吸收缝线间断缝合,一般缝12针即可。此处不宜行连续缝合,以免引起吻合口狭窄。

端侧吻合亦可选用双吻合器完成。管状吻合器宜尽量选用33号或34号来完成吻合,以避免和降低术后吻合口狭窄之发生。

其他步骤完全同结肠肛管直接吻合术。

3.结肠成形结肠肛管吻合术

在距降结肠、乙状结肠末端4~5cm处、结肠背侧结肠带处纵行切开5~6cm,再以3-0Vicryl可吸收缝线将切开之裂口横行间断缝合。然后将已成形的降结肠、乙状结肠拉下与肛管行端端吻合术。

如行手工缝合,两侧端分别先以1号丝线做一牵引固定缝合,然后可用3-0Vicryl可吸收缝线做连续缝合。先缝合后壁,内翻,至一侧后与牵引固定缝线打结;然后转至前壁同样内翻缝合至另一侧,再与另一侧的牵引固定缝线打结。

端端吻合亦可采用双吻合器完成。管状吻合器尽量选用33号或34号完成,以降低术后吻合口狭窄之发生(图8-31-9)。

结肠成形结肠肛管吻合术

图8-31-9 结肠成形结肠肛管吻合术

4.括约肌间直肠切除术

直肠游离至盆底肛提肌平面后,继续沿直肠和深部外括约肌间隙分离下去。注意此处分离是在肛管直肠环的内括约肌与外括约肌间隙间进行,注意勿损伤外括约肌,同时注意肿瘤是否已穿透肠壁肌层,即内括约肌有无累及。在确定肿瘤未穿透内括约肌和外括约肌后才能施行这一手术(图8-31-10)。一般需紧贴肛管直肠环,在耻骨直肠肌与内括约肌间向下分离至肿瘤下2cm处离断内括约肌,然后将降结肠、乙状结肠远端拉下在肛管内进行端端吻合。可用3-0Vicryl可吸收缝线间断缝合。亦可用吻合器进行吻合。

括约肌间直肠切除术

图8-31-10 括约肌间直肠切除术

此外,为改善术后控制排便功能,还可选做结肠成形结肠肛管吻合术或结肠“J”形袋肛管吻合术。

手术意外的处理 术后处理

同本章第二十八节“直肠前切除低位或超低位吻合术”。

临床经验

同本章第二十八节“直肠前切除低位或超低位吻合术”。

系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13122.html