手术指征 术前准备 麻醉 体位

同本章第一节“Swenson结直肠拉出切除术”。

手术步骤

切口、游离乙状结肠、降结肠等手术步骤同本章第一节“Swenson结直肠拉出切除术”。游离直肠上段,继而分离直肠后壁至盆腔底部(图8-2-1)。直肠中下段的前壁及两侧壁不必游离。

分离直肠后壁至盆腔底部

图8-2-1 分离直肠后壁至盆腔底部

在耻骨上缘2cm处切断直肠(图8-2-2),并尽量切断扩张的结肠,但应保证拉下的结肠缝合无张力。分别缝闭两断端。

在耻骨上缘2cm处切断直肠

图8-2-2 在耻骨上缘2cm处切断直肠

会阴组逐渐扩肛至3~4指宽,沿齿状线上0.5~1.0cm处电刀切开肛管后半圈,分离外括约肌直至直肠后间隙,与腹部组游离的直肠后间隙会师(图8-2-3)。

分离外括约肌直至直肠后间隙,与腹部组游离直肠后间隙会师

图8-2-3 分离外括约肌直至直肠后间隙,与腹部组游离直肠后间隙会师

将结肠近切端经直肠后间隙,通过肛管后切口拉下(图8-2-4)。注意结肠系膜应在后中线。

结肠近切端经直肠后间隙通过肛管后切口拉下

图8-2-4 结肠近切端经直肠后间隙通过肛管后切口拉下

切开结肠残端的后半圈,将其与肛管后壁切口的下缘行间断缝合(图8-2-5)。

图8-2-5 结肠残端后半圈与肛管后壁切口下缘间断缝合

剪除多余结肠(图8-2-6)。

剪除多余结肠

图8-2-6 

将结肠切端的前半圈与直肠后壁紧贴,用两把Kocher钳做“∧”形钳夹,一叶在直肠腔内,一叶在结肠腔内(图8-2-7)。插入长度3~4cm。两钳尖端稍交叉,距直肠盲端缝合线1cm以上,如距离太近可导致残端坏死、穿孔;太远则造成直肠结肠间隔过低而致肛门狭窄。

 Kocher钳钳夹

图8-2-7 Kocher钳钳夹

两把钳叶的头部应靠拢,后部应尽量分开(图8-2-8)。数天后被钳夹的两块肠壁坏死脱落,两肠腔相通形成新的直肠。

两把钳头部靠拢,后部尽量分开

图8-2-8 两把钳头部靠拢,后部尽量分开

腹部组将直肠盲端与结肠前壁数针缝合(图8-2-9)。缝闭盆腔腹膜及侧腹膜,按层关腹。

直肠盲端与结肠前壁缝合

图8-2-9 直肠盲端与结肠前壁缝合

手术意外的处理

同本章第一节“Swenson结直肠拉出切除术”。

术后处理

1.同本章第一节“Swenson结直肠拉出切除术”。

2.为防止钳夹肠壁的血管钳松脱和因摆动引起疼痛,宜在两钳之间夹一块纱布后用胶布固定。

临床经验

1.游离结肠前要判断切除的部位、长短,切除不足会使术后症状无好转而仍有便秘,切除过多则使结肠拉出困难。

2.需强调切除无神经节细胞肠段的范围,仅仅切除病变的狭窄段肠管是不够的。无神经节细胞肠段下自直肠,上至狭窄与扩大肠段交界处再向上约10cm。切除的界线应在蠕动活跃,肠壁色泽、厚度,肠管粗细均正常的肠管与扩大肠管的交界处。

3.切除扩大结肠前要测量经过盆腔到肛门的距离,应留有足够的肠段,切忌结肠拖出会阴时发生张力。

4.为避免结肠经盆腔拉至会阴时发生扭转,可在结肠前壁用丝线缝一针作为标记。

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