直肠经腹肛管拉出切除术(改良Bacon术)

手术指征

1.直肠中下段癌切除后肛提肌上直肠残端太短,低位吻合困难者。

2.直肠阴道瘘。

禁忌证

1.年老、体弱伴其他严重疾患,不能耐受长时间经腹手术。

2.直肠癌已浸润肛提肌或切除后肛门直肠环已不完整。

3.癌肿局部广泛浸润,无法全部切除或无法切除。

4.肛管括约肌挛缩,扩肛无法达到4指等。

术前准备

同本章第十五节“全结肠切除和永久性回肠造口术”。

麻醉

气管内插管全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

截石位。

手术步骤

切口、探查、分离乙状结肠和直肠、切断直肠侧韧带以及结扎、切断肠系膜下血管,清除其周围淋巴结脂肪组织等,同本章第二十八节“直肠前切除低位或超低位吻合术”。结扎、离断乙状结肠边缘血管,注意保护降结肠、乙状结肠血管弓,并充分游离左侧结肠至脾曲(图8-30-1)。

结扎离断乙状结肠边缘血管

图8-30-1 结扎离断乙状结肠边缘血管

充分扩肛4~6指,维持5分钟。用稀释的碘伏溶液灌洗远段直肠腔后,在肛门上下左右各缝一针牵引缝线,充分显露肛管和齿状线(图8-30-2)。

肛门上下左右各缝一针牵引线,充分显露肛管和齿状线

图8-30-2 肛门上下左右各缝一针牵引线,充分显露肛管和齿状线

自齿状线向上在粘膜下一圈内注入含1:40万肾上腺素的生理盐水,使粘膜鼓起,直至肛门直肠环平面(图8-30-3)。然后在齿状线上0.5cm处环形切开粘膜,沿粘膜下向上分离至肛门直肠环上缘(图8-30-4)。在肛门直肠环平面上切断直肠。在肿瘤上至少10cm处切断乙状结肠。

齿状线向上粘膜下注入肾上腺素

图8-30-3 齿状线向上粘膜下注入肾上腺素

齿状线上环形切开粘膜

图8-30-4 齿状线上环形切开粘膜

于结肠近端内插入一根1.5cm内径、长15cm的薄壁塑料螺纹管,用4号丝线在距切端0.5cm处将结肠扎紧在螺纹管上,然后将螺纹管连同结肠一起经肛门拉出[图8-30-5(1)、(2)],拉出的结肠段必须没有张力,必要时应将结肠脾曲充分游离下移,并注意方向,勿引起扭转。

螺纹管连同结肠一起经肛门拉出

图8-30-5 (1)螺纹管连同结肠一起经肛门拉出

螺纹管连同结肠一起经肛门拉出

图8-30-5 (2)示意图

以0号丝线将结肠结扎平面近端肠壁与齿状线平面上粘膜和肌层缝合4针,固定在前、后、左、右4处[图8-30-6(1)、(2)]。

结肠结扎平面近端肠壁与齿状线平面上粘膜和肌层缝合4针固定

图8-30-6 (1)结肠结扎平面近端肠壁与齿状线平面上粘膜和肌层缝合4针固定

结肠结扎平面近端肠壁与齿状线平面上粘膜和肌层缝合4针固定

图8-30-6 (2)示意图

将外露于肛门的螺纹管缝扎固定在肛门两侧皮肤上(图8-30-7)。

螺纹管缝扎固定在肛门两侧皮肤上

图8-30-7 螺纹管缝扎固定在肛门两侧皮肤上

将腹内结肠系膜缘与后腹膜缝合。骶前置引流管经腹部切口下端引出(图8-30-8),接持续引流。盆底腹膜重建后逐层缝合。

骶前置引流管经腹部切口下端引出

图8-30-8 骶前置引流管经腹部切口下端引出

手术意外的处理

同本章第二十八节“直肠前切除低位或超低位吻合术”。

术后处理

1.术后禁食、胃肠减压至肠鸣音恢复后,开始进流质。2~3天后改半流质。7天后恢复普通饮食。

2.禁食和进流质期间每日静脉输液,维持水与电解质的平衡。

3.术后静脉注射抗生素(包括抗厌氧菌药物),持续2~3天。

4.盆腔内双腔管持续负压吸引至无吸出液时,可拔出内套管,留置外套管至术后7天。如无吻合口漏出现,可拔除外套管。

5.留置导尿管接灭菌集尿袋,每天更换集尿袋和连接管。7天后测残余尿,如残余尿多于100ml,则更换导管并继续留置,7天后再复测,如残余尿少于100ml,即可拔除导尿管。以后保持定时排尿,每4小时一次,并嘱每2~3小时饮水一杯,以利排尿。

6.肛门内留置螺纹管于术后7天剪断其肛门处固定缝线,并给口服液状石蜡50ml,任导管自行排出,切勿用力拉出而撕裂吻合口。

7.术后14天做直肠指检,了解有无吻合口狭窄。如有狭窄感,应予每日指检扩张,直至完全松弛如常。

临床经验

同本章第二十八节“直肠前切除低位或超低位吻合术”。

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