手术指征

1.直肠脱垂(完全性)。

2.直肠内套叠。

3.直肠前突。

术前准备

1.直肠指检明确肛门括约肌较松弛时,应向患者说明术后有可能出现失禁现象,术后必须加强括约肌练习,才能逐步改善。

2.无慢性便秘者,术前1天进流质即可。

3.术前1天口服蓖麻油60ml,其他准备同本章第十五节“全结肠切除和永久性回肠造口术”。

麻醉

气管内插管全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

低头位,股伸、外展、膀胱截石位。

手术步骤

取下腹正中切口,自耻骨联合至脐孔切开(图8-22-1)。

取下腹正中切口,自耻骨联合至脐孔切开

图8-22-1 

进腹后显露低而深的直肠膀胱陷凹。提起乙状结肠和直肠,沿直肠、乙状结肠系膜根部左侧切开后腹膜,并延伸至直肠膀胱陷凹(图8-22-2)。

乙状结肠系膜根部左侧切开后腹膜

图8-22-2 乙状结肠系膜根部左侧切开后腹膜

进入骶前间隙,紧贴直肠背侧分离直肠至盆底、尾骨尖平面,避开骶前神经丛和静脉丛,以防损伤(图8-22-3)。

紧贴直肠背侧分离直肠至盆底、尾骨尖平面

图8-22-3 紧贴直肠背侧分离直肠至盆底、尾骨尖平面

提起直肠,在直肠后将切开的一侧后腹膜边缘缝至对侧后腹膜和骶骨上(图8-22-4)。

在直肠后将切开的一侧后腹膜边缘缝至对侧后腹膜和骶骨上

图8-22-4 在直肠后将切开的一侧后腹膜边缘缝至对侧后腹膜和骶骨上

将直肠上提、拉紧,缝合固定在骶岬上(图8-22-5)。腹壁切口逐层缝合。

直肠上提拉紧,缝合固定在骶岬上

图8-22-5 直肠上提拉紧,缝合固定在骶岬上

手术意外的处理

手术中发生的主要意外为骶前静脉破裂大出血,处理见本章第一节“Swenson结直肠拉出切除术”。

术后处理

1.常规禁食、胃肠减压和静脉输液至胃肠功能恢复正常。

2.术后5~7天留置导尿管,至有尿意并能自行排尿后拔除。

3.术后90天内,恢复饮食后,应保持排便通畅,避免用力屏气。必要时可给液状石蜡30ml,每晚一次。

临床经验

Pemberton-Stalker直肠固定术是直肠脱垂经腹手术修复中最简单的一种术式,安全性是最高的。关键还是TME操作原则,直视下、骶前间隙中,紧贴直肠背侧进行锐性分离。一般游离到尾骨尖已足够。

进行直肠固定时必须注意保持直肠上提拉紧,以达到较好效果。

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