手术指征
1.直肠脱垂(完全性)。
2.直肠内套叠。
3.直肠前突。
术前准备
1.直肠指检明确肛门括约肌较松弛时,应向患者说明术后有可能出现失禁现象,术后必须加强括约肌练习,才能逐步改善。
2.无慢性便秘者,术前1天进流质即可。
3.术前1天口服蓖麻油60ml,其他准备同本章第十五节“全结肠切除和永久性回肠造口术”。
麻醉
气管内插管全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。
体位
低头位,股伸、外展、膀胱截石位。
手术步骤
取下腹正中切口,自耻骨联合至脐孔切开(图8-22-1)。
图8-22-1
进腹后显露低而深的直肠膀胱陷凹。提起乙状结肠和直肠,沿直肠、乙状结肠系膜根部左侧切开后腹膜,并延伸至直肠膀胱陷凹(图8-22-2)。
图8-22-2 乙状结肠系膜根部左侧切开后腹膜
进入骶前间隙,紧贴直肠背侧分离直肠至盆底、尾骨尖平面,避开骶前神经丛和静脉丛,以防损伤(图8-22-3)。
图8-22-3 紧贴直肠背侧分离直肠至盆底、尾骨尖平面
提起直肠,在直肠后将切开的一侧后腹膜边缘缝至对侧后腹膜和骶骨上(图8-22-4)。
图8-22-4 在直肠后将切开的一侧后腹膜边缘缝至对侧后腹膜和骶骨上
将直肠上提、拉紧,缝合固定在骶岬上(图8-22-5)。腹壁切口逐层缝合。
图8-22-5 直肠上提拉紧,缝合固定在骶岬上
手术意外的处理
手术中发生的主要意外为骶前静脉破裂大出血,处理见本章第一节“Swenson结直肠拉出切除术”。
术后处理
1.常规禁食、胃肠减压和静脉输液至胃肠功能恢复正常。
2.术后5~7天留置导尿管,至有尿意并能自行排尿后拔除。
3.术后90天内,恢复饮食后,应保持排便通畅,避免用力屏气。必要时可给液状石蜡30ml,每晚一次。
临床经验
Pemberton-Stalker直肠固定术是直肠脱垂经腹手术修复中最简单的一种术式,安全性是最高的。关键还是TME操作原则,直视下、骶前间隙中,紧贴直肠背侧进行锐性分离。一般游离到尾骨尖已足够。
进行直肠固定时必须注意保持直肠上提拉紧,以达到较好效果。