右半结肠切除术

手术指征

1.盲肠、升结肠和结肠肝曲的癌肿。

2.伴部分肠梗阻的回盲部增殖型结核。

3.伴肠段坏死、穿孔或不能复位的右半结肠套叠。

4.盲肠或升结肠广泛创伤。

术前准备

同本章第十五节“全结肠切除和永久性回肠造口术”。

麻醉

全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

右半结肠切除有两种操作方法:①根治性切除法,应依照癌肿切除由内向外的原则,先阻断系膜根部的血管和淋巴管,然后按肿瘤部位切断肠管,最后切除肿瘤;②非肿瘤性切除法,可先游离结肠旁沟,自外向内解剖,切断血管,最后切除肠段,切除肠段的范围随病变而定。

取中上腹正中切口或右侧旁正中切口进腹。探查胃肠道、肝脏、盆腔、肠系膜根部等部位,以了解有无癌肿种植或转移。最后轻巧地检查肿瘤大小、质地、活动度等(图8-19-1)。

取中上腹正中切口或右侧旁正中切口进腹。探查胃肠道、肝脏、盆腔、肠系膜根部等部位,以了解有无癌肿种植或转移。最后轻巧地检查肿瘤大小、质地、活动度等

图8-19-1 

根据病变部位和范围等拟定切除范围,图8-19-2示盲肠部肿瘤切除范围。

图8-19-3示肝曲部肿瘤切除范围。

分别提起横结肠和末段回肠,在拟切断部位用纱带阻断肠腔,经结肠带穿刺注射5-氟尿嘧啶1000mg于闭合肠段内(同时静脉滴注5-氟尿嘧啶500mg,以防癌细胞血行扩散)(图8-19-4)。

盲肠部肿瘤切除范围

图8-19-2 

肝曲部肿瘤切除范围

图8-19-3 

纱带阻断肠腔,经结肠带穿刺注射5-氟尿嘧啶

图8-19-4 纱带阻断肠腔,经结肠带穿刺注射5-氟尿嘧啶

提起横结肠,完全显露横结肠系膜的下内面,找到肠系膜上动脉根部,切开覆盖于上面的系膜,清除其周围脂肪淋巴结。向下显露结肠中动脉,在中动脉的起始部结扎切断其右支,保留左支,清除周围的淋巴结脂肪组织。系膜分离至横结肠中部拟离断处(图8-19-5)。

结肠中动脉起始部结扎切断右支

图8-19-5 结肠中动脉起始部结扎切断右支

进一步向下向深部解剖,分别显露右结肠和回结肠血管,在起始部逐一结扎、切断(图8-19-6)。自上向下、由内向外清除腹膜后淋巴结和脂肪组织。至此,内侧系膜切缘完全游离。

右结肠、回结肠血管在起始部逐一结扎切断

图8-19-6 右结肠、回结肠血管在起始部逐一结扎切断

提起胃体,助手将横结肠牵向下方,自左向右沿胃大弯结扎、切断胃网膜血管,离断胃结肠韧带(图8-19-7)。

离断胃结肠韧带

图8-19-7 离断胃结肠韧带

将升结肠和盲肠向内牵引,离断肝结肠韧带。沿结肠肝曲旁沟剪开后腹膜,向下绕过盲肠至末段回肠(图8-19-8)。注意避免损伤十二指肠降部和水平部、输尿管、精索静脉等。

沿结肠肝曲旁沟剪开后腹膜

图8-19-8 沿结肠肝曲旁沟剪开后腹膜

在横结肠中段及末段回肠距回盲瓣约15cm处各置两把有齿血管钳,分别于钳间切断横结肠和末段回肠(图8-19-9)。

横结肠中段及末段回肠钳夹切断

图8-19-9 横结肠中段及末段回肠钳夹切断

将癌肿肠段连同大网膜、腹膜后淋巴结脂肪组织做整块切除(图8-19-10)。由于手术先切断肿瘤的血管和淋巴管,腹膜后创面渗血少又干净,同时防止了操作时癌细胞经血管或淋巴管扩散。

将癌肿肠段连同大网膜、腹膜后淋巴结脂肪组织做整块切除

图8-19-10 整块切除标本

向上提起末段回肠与横结肠断端靠拢,以0号丝线做回结肠端端吻合(一层间断法)(图8-19-11)。亦可用3-0Vicryl可吸收缝线分别做前后半圈的连续缝合。采用两个半圈的连续缝合可避免以往整圈连续缝合所导致的吻合口缩窄、狭窄。

回结肠端端吻合

图8-19-11 回结肠端端吻合

间断缝闭肠系膜裂孔(图8-19-12),视情况需要可分别用稀释碘伏溶液和生理盐水冲洗腹腔。按层关腹。

间断缝闭肠系膜裂孔

图8-19-12 间断缝闭肠系膜裂孔

手术意外的处理

右半结肠切除术中易发生的意外是十二指肠的损伤,有两种情况,一种是误伤,往往发生在分离升结肠肝曲的过程中。这种误伤应该是可以避免的。多因对局部解剖不熟悉,缺乏应有警惕性以及操作粗暴所致。一旦发现应立即用0号丝线或3-0Vicryl可吸收缝线做间断内翻缝合,同时术中将胃管放置至十二指肠内,最好至修补缝合处以下进行减压,并维持至术后7~10天,无漏时可予去除。原未放置胃管者,术中必须放置并放置于上述部位。胃管位置必须在完成修补后一步放到位且固定妥当,切勿术后放置,否则既不易到位,又会再次引起损伤。另一种情况则是由于肿瘤的局部侵犯、浸润,致使十二指肠无法幸免。然而这种情况手术前是应该完全知道并有思想准备和手术计划的,除非术前没有认真进行全面检查,术中操作粗暴以致发生受侵部位的破损。当然还有一种情况是因为急诊手术,术前未做出精确诊断。对于这类情况,微小的破损可以进行修补缝合;稍大但肠壁无缺损者可进行修补缝合,如肠壁有缺损、缝合后会有张力或引起肠腔狭窄者则不宜采用简单的修补缝合,可将一段近端空肠拉上去做侧侧吻合。如果患者年纪轻、全身情况良好、局部情况许可、病期不太晚(没有远处转移)、技术上也没有问题,可以考虑同时扩大切除范围加做胰十二指肠切除术,但对这种决定必须十分谨慎,术中须再次向家属说明手术的风险和术后各种并发症的可能性,以免发生不必要的医疗纠纷。尤其在急诊手术的情况下,术前患者缺乏充分的思想准备,医师和家属也缺乏足够的思想准备,在这类情况下应尽量避免做这样的考虑和决定。总之,十二指肠损伤的处理需视具体情况来考虑,很难做刻板的规定,因为这是对一个比较复杂而又疑难情况的处理,变数会较多。

术后处理

1.禁食、持续胃肠减压,直至肛门排气后拔除。

2.静脉输液及全身支持治疗,应用抗生素(包括抗厌氧菌药物)。

3.肠蠕动恢复后,开始进流质饮食2~3天,继而改为半流质及少渣饮食。

临床经验

结肠切除手术现在均按照结肠系膜切除(CME)的操作原则进行,即从系膜血管根部清扫开始由内向外进行解剖分离,与以往由外向内分离形成完全相反的步骤。新的操作原则的实行,充分体现了癌肿根治和微创相结合的优点,其原理完全与全直肠系膜切除一样,即从正常组织解剖平面进行分离,首先控制阻断肿瘤的血供和回流,从远向近清扫其周围的淋巴脂肪组织。各主要血管均先裸化,在看清它们从肠系膜上或肠系膜下动脉主干上分出,以及它的行走方向后,在其分出处进行结扎离断,保证既不会误伤血管,又可彻底清扫所有引流淋巴结。整个手术可以不用接触肿瘤,由于在正常组织解剖平面中进行分离,所以失血极少,真正做到了根治又微创。右半结肠切除术和横结肠切除术是从胰腺下缘肠系膜上动脉根部开始解剖;左半结肠切除术则是从肠系膜下动脉根部开始解剖,在离断血管后,提起系膜从内向外在腹膜后间隙平面中进行由内向外的逐步分离延伸,这种分离不要求速度快,而要保证在直视下清晰看清后腹膜上的解剖结构后进行分离,这样就既不会有误伤,又可达到几乎没有或极少出血的情况下完成结肠癌的根治性切除术。整个手术同样多是在锐性分离下进行和完成的,这就是CME操作原则带给我们的新结果。事实上,正是由于分离工作完全在正常解剖平面上进行,不出血不需止血,从而大大缩短了手术时间,因此手术反而会进行得很顺利也很快。

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