肝尾状叶切除术

应用解剖

Couinaud将尾状叶分左、右两段,左侧为Ⅰ段,右侧为Ⅸ段,Ⅰ段位于肝脏的脏面,是指肝门后方、静脉韧带裂与腔静脉沟之间的不规则独立肝叶。前方有肝中静脉,后方有下腔静脉,经若干肝短静脉直接与下腔静脉相联系,下方则直接与肝门横沟相邻。由于尾状叶左、右两部分手术切除的路径不同,因此分为左、右尾状叶有临床意义。尾状叶肝癌常骑跨或紧贴于下腔静脉之上,甚至包绕下腔静脉。

手术指征

同本章第一节“肝部分切除术”,适合于肿瘤位于尾状叶者。

禁忌证 术前准备 麻醉

同本章第一节“肝部分切除术”。

体位

Ⅰ段取平卧位;Ⅸ段可取右侧抬高60°~90°体位。

手术步骤

1.左尾状叶切除术

(1)取右肋缘下或“∧”形切口。钳夹离断肝圆韧带,残端结扎加缝扎,上肝拉钩。游离肝胃韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带和左三角韧带,充分游离左半肝并向右侧翻开,用乳胶管将肝十二指肠韧带向右牵开,显露尾状叶(图9-10-1)。如肝硬化不严重,右肝又足够大,也可考虑切除肝左外叶或左半肝,使尾状叶显露更清楚。

显露尾状叶

图9-10-1 显露尾状叶

(2)剪开尾状叶左侧与下腔静脉左侧壁间韧带。游离尾状叶下极,如肿瘤未侵犯下腔静脉,可在鞘外分离,如肿瘤侵犯下腔静脉外鞘则先切开下腔静脉外鞘后在鞘下分离。用直角钳逐支游离肝短静脉,钳夹、切断、缝扎(图9-10-2)。下极与下腔静脉壁分离后向右侧游离尾状突,仔细钳夹、切断、缝扎尾状突与第Ⅴ肝段间的小血管与胆管。也可阻断或不阻断第一肝门,电刀切开肿瘤周围肝包膜,在肝内游离、结扎、切断进入尾状叶的门静脉、肝动脉分支,可完整切除尾状叶肿瘤。

用直角钳逐支游离肝短静脉,钳夹、切断、缝扎

图9-10-2 

(3)如肿瘤中部侵犯下腔静脉壁,则停止游离,改由上向下游离(图9-10-3)。方法同下极游离,但须向上推开肝左静脉。

如肿瘤中部侵犯下腔静脉壁,则停止游离,改由上向下游离

图9-10-3 

(4)上下极与第Ⅴ、Ⅷ肝段间的联系离断后,由右向左和由左向右从下腔静脉前侧壁上游离尾状叶中部,直至不能游离的下腔静脉壁受侵犯处。用心耳钳紧贴肿瘤下方纵行钳夹下腔静脉壁(图9-10-4)。

心耳钳纵行钳夹下腔静脉壁

图9-10-4 心耳钳纵行钳夹下腔静脉壁

(5)将受累下腔静脉壁与肿瘤一并切除后用4-0无损伤血管缝线贯穿缝合下腔静脉壁(图9-10-5)。

缝合下腔静脉壁

图9-10-5 缝合下腔静脉壁

(6)经肝十二指肠韧带后在肿瘤切除后遗留的空腔内放置乳胶管引流(图9-10-6)。

放置乳胶管引流

图9-10-6 放置乳胶管引流

2.右尾状叶切除术

(1)取右肋缘下或“∧”形切口。钳夹离断肝圆韧带,残端结扎、缝扎,上肝拉钩。游离肝结肠韧带、右冠状韧带全层,打开裸区,充分游离右半肝并向左翻起显露肿瘤(图9-10-7)。

游离肝结肠韧带、右冠状韧带全层,打开裸区,充分游离右半肝并向左翻起显露肿瘤

图9-10-7 

(2)切断右三角韧带和冠状韧带后切开肝肾韧带和下腔静脉前腹膜,游离右肝直至下腔静脉右侧壁(图9-10-8)。于下腔静脉前壁中部离断尾状叶下部与尾状突之间的联系。由下向上游离第Ⅸ肝段与肝后下腔静脉的联系,逐支分离、结扎、切断来自第Ⅸ肝段的肝短静脉、肝内胆管和进入第Ⅸ肝段的门静脉分支。

切断右三角韧带和冠状韧带后切开肝肾韧带和下腔静脉前腹膜,游离右肝直至下腔静脉右侧壁

图9-10-8 

(3)距肿瘤边缘2cm以上拟定预切线,在预切线两侧用粗丝线做两排缝扎,线尾留做牵引[图9-10-9(1)、(2)]。切开肝浅表组织后由前上向后下逐步分离肝组织,所遇血管和胆管分支逐支分离、结扎、切断,直至将第Ⅸ肝段完全切除。

预切线两侧用粗丝线做两排缝扎

图9-10-9 (1)预切线两侧用粗丝线做两排缝扎

预切线两侧用粗丝线做两排缝扎

图9-10-9 (2)示意图

(4)移除第Ⅸ肝段后创面彻底止血,仔细检查和缝闭胆漏(图9-10-10)。

移除第Ⅸ肝段后创面彻底止血,仔细检查和缝闭胆漏

图9-10-10 

(5)在右膈下或肿瘤切除后遗留的空腔内放置乳胶管引流(图9-10-11)。

在右膈下或肿瘤切除后遗留的空腔内放置乳胶管引流

图9-10-11 

手术意外的处理

术中发生门静脉损伤或下腔静脉损伤的处理同本章第三节“左半肝切除术”。

术后处理

同本章第一节“肝部分切除术”。

临床经验

1.术前熟悉影像学资料,了解肿瘤和肝门部重要血管的关系。

2.必要时行屋顶样切口,充分的暴露,便于操作游离肿瘤。

3.分离肿瘤时要耐心,动作要轻柔,避免门静脉和下腔静脉的尾状叶分支撕裂引起大出血。

4.巨大的尾状叶肿瘤需要高年资有扎实肝脏外科基础的医生完成或在其指导下完成。

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小程序

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