肝Ⅷ段切除术

应用解剖

Ⅷ段位于右肝前叶上方的膈顶部,介于肝右静脉和肝中静脉之间,深部左下方为下腔静脉。门静脉、右肝动脉的后上分支也在此肝段内延伸、攀连,构成一个富含血管网络的危险三角区域。肿瘤常嵌夹于这些大小血管之间,并常使肝静脉推移、受压,甚至使下腔静脉受压变形,肿瘤本身也被血管丛包绕或血管穿入瘤体之中。

手术指征

同本章第一节“肝部分切除术”,适合于肿瘤位于Ⅷ段者。

禁忌证 术前准备 麻醉

同本章第一节“肝部分切除术”。

体位

取右侧抬高60°体位。

手术步骤

1.取右肋缘下切口。进腹后探查腹腔及肿瘤情况,深部肿瘤可结合术中B超,肿瘤明确在肝Ⅷ段(图9-9-1),切断肝圆韧带,游离肝镰状韧带、左右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带和肝裸区。

肿瘤明确在肝Ⅷ段

图9-9-1 肿瘤明确在肝Ⅷ段

2.可分离出肝上及肝下下腔静脉,预置阻断束带,备全肝血流阻断(图9-9-2)。

肝上、肝下下腔静脉预置阻断带

图9-9-2 肝上、肝下下腔静脉预置阻断带

3.主刀者左手插入右肝后方将右肝向下向前托出,或用大块纱布垫将右肝后方垫起,第Ⅷ肝段显露满意。距肿瘤边缘2.0cm处用电刀标记切缘(图9-9-3)。

用电刀标记切缘

图9-9-3 用电刀标记切缘

4.确定预切线后于预切线外用粗丝线缝扎浅表肝组织一周,并于拟切除肝脏无瘤区缝合粗丝线用作牵引(图9-9-4)。

预切线外粗丝线缝扎浅表肝组织一周

图9-9-4 预切线外粗丝线缝扎浅表肝组织一周

5.阻断第一肝门,用电刀切开预切线处浅表肝组织后,以手指或血管钳钳夹钝性离断肝组织,推开肝中、肝右静脉主干,遇进出肿瘤血管逐一钳夹、切断、结扎。由浅入深,直达下腔静脉前壁(图9-9-5)。如肿瘤未侵犯深部的肝右静脉和肝中静脉主干,尽量予以保留。在肝中、肝右静脉主干的处理上,我们主张至少保留其中一根主干,对受累严重无法分离的一根肝静脉主干应在根部结扎、切断,对受累轻、可剥离的另一根肝静脉主干予以保留,从而保证右肝的静脉回流,避免导致术后肝功能严重损害或衰竭。

以手指钝性离断肝组织

图9-9-5 以手指钝性离断肝组织

6.将肝组织向右前上方提起,显露深部左下方的下腔静脉,逐一钳夹、切断相连血管分支后,将肝Ⅷ段从下腔静脉右前缘处剥出而切除。如肿瘤与下腔静脉浸润无法分离,可在全肝血流阻断术下,用心耳钳紧贴肿瘤纵行钳夹,切除部分正常下腔静脉壁(图9-9-6)。

心耳钳紧贴肿瘤钳夹,切除部分正常下腔静脉壁

图9-9-6 心耳钳紧贴肿瘤钳夹,切除部分正常下腔静脉壁

7.4 -0无损伤血管缝线修补下腔静脉(图9-9-7),解除第一肝门阻断,结扎各管道残端,断面渗血点可予以缝扎,但切忌缝扎过深,以免缝闭主要血管。

无损伤血管缝线修补下腔静脉

图9-9-7 无损伤血管缝线修补下腔静脉

8.肝断面止血满意,检查无胆漏后可对拢缝合。如肝硬化较严重,可用生物蛋白胶喷涂和止血纱布覆盖创面,肝断面松松地拉拢缝合或不对拢,切忌缝合过紧,以免影响肝脏的静脉回流。右膈下放置乳胶引流管(图9-9-8)。

右膈下放置乳胶引流管

图9-9-8 右膈下放置乳胶引流管

手术意外的处理

术中发生肝中、肝右静脉损伤或下腔静脉损伤的处理同本章第三节“左半肝切除术”。

术后处理

同本章第五节“右半肝切除术”。

临床经验

1.术前熟悉影像学资料,了解肿瘤和第二肝门部血管的关系。

2.充分游离第二肝门,暴露出肝中和肝右静脉根部。

3.避免损伤肝中和肝右静脉。肿瘤的切除宜紧贴肿瘤包膜进行,避免损伤重要管道和结构。

4.术中可利用B超引导下肝切除,避免损伤重要血管。

第十节 肝尾状叶切除术

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