手术指征

1.肝内胆管结石合并有不能清除的肝内病灶、肝管狭窄、胆管下端狭窄。

2.多处肝内胆管病变。

3.病人身体情况能耐受复杂、长时间的手术者。

术前准备 麻醉 体位

同本章第三节“胆总管探查引流术”。

手术步骤

手术切口的选择应根据病情和局部病理情况来确定,通常取正中切口或上腹部倒“L”形切口。

常用的联合手术方法有肝左外叶切除和胆管空肠Roux-en-Y式吻合。此时经胆总管切开探查,清除胆管中的结石,切断肝圆韧带、镰状韧带、左肝冠状韧带及左三角韧带,游离肝左外叶,在镰状韧带左侧切除肝左外叶,通过左外叶肝管残端,逆行清除左肝管内结石,若左肝管无狭窄阻塞,可将左外叶肝管断端缝闭,根据胆总管的扩张程度和下端通畅情况,可考虑做胆总管空肠吻合(图12-12-1)。

左外叶切除,经肝管残端取石,胆总管空肠Roux-en-Y吻合

图12-12-1 左外叶切除,经肝管残端取石,胆总管空肠Roux-en-Y吻合

对于左肝管开口部狭窄的病人,在取尽左肝内结石之后,为了使肝左内叶的胆汁得到引流,可做左肝内胆管空肠吻合术(Longmire手术),然后以同一肠襻与胆总管吻合,形成肝内外胆管空肠双吻合(图12-12-2)。

肝内外胆管空肠双吻合

图12-12-2 肝内外胆管空肠双吻合

为了解决吻合口狭窄和增进肝左内叶的胆汁引流,在肝左外叶切除之后,将肝左外叶胆管断端向肝门处加以游离,经门静脉矢状部深面,将左外叶肝管游离拉出置于门静脉矢状部的前方,在左肝管前面切开,与胆总管上的切口连接,形成一长的开口,再通过此切口在直视下清除肝左内叶、尾状叶胆管内的结石(图12-12-3)。左肝管的全程切开不能横过矢状裂,因胆管的前面有门静脉的矢状部、肝中动脉等结构,可致损伤发生大出血或影响血供导致肝组织纤维化、萎缩,失去胆肠吻合术保存肝实质功能的目的。

左肝管前面切开,与胆总管上的切口连接,通过此切口在直视下清除肝左内叶、尾状叶胆管内结石

图12-12-3 左肝管前面切开,与胆总管上的切口连接,通过此切口在直视下清除肝左内叶、尾状叶胆管内结石

游离一长约50crn的Roux-en-Y空肠襻,断端关闭,切开肠系膜对侧缘,与左肝管胆总管的联合切开行侧侧吻合,手术步骤同本章第十一节“肝内胆管空肠吻合术”(图12-12-4)。

左肝管胆总管空肠侧侧吻合

图12-12-4 左肝管胆总管空肠侧侧吻合

手术意外的处理

因肝实质萎缩,而肝脏的脉管系统仍存在,离断过程中可遇到明显的动脉出血,为此,采用钳夹后离断、缝扎是安全的操作方式。离断前,解剖离断相应肝段组织的血供,可明显减少肝断面的出血,必要时可间断应用Pringle手法以控制入肝血流。

术后处理

同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

临床经验

联合肝段切除+肝门部胆管空肠吻合术对于合并肝段萎缩、存在肝门部胆管狭窄的患者而言,是一种根治性的手术方式,但创伤较大。随着外科技术、术前评估及围手术期监护治理水平的提高,此类手术愈来愈被临床研究者所应用,围手术期死亡率已降至5%以下,在一些大的医疗中心,已做到零死亡。而术后胆漏、出血、胸水及腹腔感染等并发症仍有报道,有些需再次手术或介入处理,因此,此类复杂手术仍应在富有经验的专科中心开展。

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