腹腔镜胆总管探查术

应用解剖

见第十二章“胆囊和胆管手术”。

手术指征

1.术前已证实或高度怀疑胆总管结石、肝内胆管结石,包括有梗阻性黄疸和(或)发热的临床表现或病史;反复发作的胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史。

2.术中发现胆总管扩张,直径在1cm以上,管壁明显增厚;胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现;术中造影证实有结石,胆管梗阻或胆管扩张。

术前准备

1.①术前查血、尿、粪常规,肝、胆、胰B超,心电图、X线胸片、血生化指标、凝血功能、血电解质等,怀疑肿瘤时检查上腹部CT(平扫+增强);②评估并治疗全身性内科疾病;③术晨禁食、禁饮,脐部清洗。

2.补充维生素K1。

3.准备专用腹腔镜器械、造影钳、腹腔镜持针器、胆管镜、网篮。

4.备复方泛影葡胺供术中造影用。

麻醉

气管内插管全身麻醉。

体位

取仰卧位,头高足低20°~30°,手术床向左侧倾斜20°~30°(图16-6-1)。

病人体位及手术组站位示意图

图16-6-1 病人体位及手术组站位示意图

手术步骤

以腹腔镜胆总管切开取石+“T”形管引流术的步骤为例。病人体位及术者、助手的站位与腹腔镜胆囊切除一样。锁骨中线肋缘下5mm切口(A点)宜沿肋缘向外侧移,以方便术中缝合(图16-6-2)。

腹部穿刺鞘放置示意图

图16-6-2 腹部穿刺鞘放置示意图

建立气腹,充入CO2,使气腹压力达到12~15mmHg。

常规解剖胆囊三角,离断胆囊动脉,游离胆囊管(同本章第五节“腹腔镜胆囊切除术”)。钛夹夹闭胆囊管远端,近端电灼后剪开胆囊管的1/3~2/3周径(图16-6-3)。

夹闭胆囊管远端,近端电灼后剪开1/3周径

图16-6-3 夹闭胆囊管远端,近端电灼后剪开1/3周径

将造影钳中导管沿胆囊管置入胆总管后夹闭胆囊管,检查无渗漏后注入约30%的复方泛影葡胺进行造影,观察肝内外胆管(图16-6-4、图16-6-5)。

置入造影钳,经胆囊管进行胆道造影

图16-6-4 置入造影钳,经胆囊管进行胆道造影

术中胆管造影图像

图16-6-5 术中胆管造影图像

明确有胆总管结石后夹闭胆囊管残端(图16-6-6)。胆总管前壁预切部位以电凝钩电灼以防止出血,剪刀剪开预切部位。如胆总管张力大可直接剪开,张力不大可以分离钳或缝针牵引后剪开,以防剪开前壁时误伤后壁[图16-6-7(1)、(2)]。

钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管残端

图16-6-6 钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管残端

快速电凝胆管前壁预切部位,防止出血

图16-6-7 (1)快速电凝胆管前壁预切部位,防止出血

剪开胆管前壁

图16-6-7 (2)剪开胆管前壁

置入胆管镜探查胆管,将胆总管内结石以网篮取出[图16-6-8(1)~(3)]。

胆总管内置入胆管镜

图16-6-8 (1)胆总管内置入胆管镜

网篮置入结石附近准备取石

图16-6-8 (2)网篮置入结石附近准备取石

取出结石

图16-6-8 (3)取出结石

取尽结石后再次置入胆管镜,观察胆总管下端有无炎症水肿,并将网篮通过Oddi括约肌插入十二指肠,保证胆总管下端通畅,同时可明确Oddi括约肌内有无结石嵌顿。观察肝内胆管有无结石残留(图16-6-9)。

探查肝内胆管是否有结石残留

图16-6-9 探查肝内胆管是否有结石残留

根据胆总管直径置入相应型号的“T”形管(长臂结扎,短臂予以修剪)后,胆总管切口以可吸收线予间断缝合[图16-6-10(1)~(4)]。

“T”形管长臂结扎

图16-6-10 (1)“T”形管长臂结扎

胆总管内置入“T”形管

图16-6-10 (2)胆总管内置入“T”形管

缝合胆总管前壁

图16-6-10 (3)缝合胆总管前壁

手术过程示意图

图16-6-10 (4)手术过程示意图

缝合完毕后切除胆囊(步骤同本章第五节“腹腔镜胆囊切除术”),冲洗腹腔和盆腔,防止医源性胆汁性腹膜炎(图16-6-11)。将“T”形管自腹壁相应位置戳洞或穿刺鞘引出体外,“T”形管内注水在腔镜下观察缝合处有无渗漏,如有渗漏继续缝合修补。

冲洗腹腔及盆腔,防止胆汁性腹膜炎

图16-6-11 冲洗腹腔及盆腔,防止胆汁性腹膜炎

再次探查腹腔无副损伤后取出胆囊,常规放置引流管,缝合切口(步骤同本章第五节“腹腔镜胆囊切除术”)。

手术意外的处理

1.胆总管下端结石嵌顿一方面可以脉冲染料激光、液电等碎石后取出,另一方面可以直接放置“T”形管,完成手术,待术后门诊胆管镜取石。

2.出血及邻近脏器的损伤处理同本章第五节“腹腔镜胆囊切除术”。

术后处理

1.监测病人生命体征至平稳。

2.补充水电解质、维生素K1,预防性使用抗生素3天。

3.术后6小时或病人清醒后可少量饮水,如无不适可进食流质、半流质。

4.如果病人术后恢复好,无腹痛及其他明显不适,腹腔镜引流管无明显胆汁样液体,在术后3天拔除引流管后可以出院,术后1.5~2个月“T”形管造影无残余,结石后拔除“T”形管,必要时经窦道行胆道镜检查;如恢复不顺利,继续住院观察治疗。

临床经验

1.在取腹壁切口放置穿刺鞘时将腹腔镜胆囊切除的锁骨中线处切口沿肋缘向外侧位移,剑突下切口低于腹腔镜胆囊切除,这样有利于腹腔镜下缝合。

2.经胆囊管取石(图16-6-12)时,在经胆囊管造影后可置入LeVeen注射器的球囊导管,扩张胆囊管和(或)壶腹部,再用超细胆管镜及网篮行胆总管和(或)肝内胆管取石。如结石较大,可以脉冲染料激光、液电等碎石后取出,或扩张壶腹部后胆总管冲洗。

图16-6-12 经胆囊管胆管镜取石示意图

3.在切开胆总管前将预切开处快速电凝,防止剪开后胆管壁出血。

4.胆总管前壁缝合时常有困难,尤其是在病人较肥胖、前后径较大时,此时缝针的方向和角度难以与切口垂直,缝合时多应牵引胆管壁就缝针方向,待缝合技术较熟练时可将缝针夹成各种方向完成缝合。

5.胆总管一期缝合的适应证包括:①胆总管扩张,直径大于1cm;②胆管内结石已取尽;③胆总管壁无明显炎症;④胆总管下端(0ddi括约肌)无明显炎症。术毕常规在胆总管缝合处放置引流管以防止胆漏。

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