肝门部胆管切开成形及胆肠吻合术

手术指征

1.肝门部胆管良性狭窄。

2.局限性肝管狭窄,狭窄以上胆管明显扩张。

3.肝叶无明显纤维化、萎缩或毁损性改变。

禁忌证

1.肿瘤性胆管狭窄。

2.长段的胆管狭窄或累及二级胆管的狭窄,狭窄以上肝管无明显扩张。

3.肝叶已呈毁损性病变不宜保留。

术前准备 麻醉 体位

同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

手术步骤

手术切口、肝门部显露、胆管分离与探查同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

充分显露肝管汇合部和肝横裂处之肝管,该处肝管位于肝实质外,常见的肝胆管狭窄是在左右肝管汇合部和肝总管上端,肝管的构成可能是典型的左右肝管,三叉型或右肝管分裂型。不论是何种构型,整形手术的基本原则都是纵行切开狭窄处及其上下方的胆管,达到明显扩张处(图12-10-1)。要求对肝胆管有良好的暴露,必要时可附加肝门部肝组织切除、肝方叶切除或分离肝中裂,以增进肝门部显露和提供充分的手术空间,有时只单纯切除少许肝方叶尖的肝组织,便极有帮助。

纵行切开狭窄处及其上下方的胆管,达到明显扩张处

图12-10-1 纵行切开狭窄处及其上下方的胆管,达到明显扩张处

首先分离出狭窄处以下的胆总管,切开探查胆总管的下端;然后以直角血管钳做引导,向上逐步剪开胆管上端至狭窄处,再探入左、右肝管的开口,依次剪开狭窄环及其上方扩张的胆管,一般宜达1.5~2.0cm(图12-10-2)。

剪开狭窄环及上方扩张的胆管

图12-10-2 剪开狭窄环及上方扩张的胆管

将相邻扩张的肝胆管瓣以3-0或4-0可吸收缝线对拢缝合,造成肝门部胆管的后壁,而余下的胆管前壁的开口,作为胆肠吻合的吻合口(图12-10-3)。经此成形处理后,一般可得到足够大的胆管开口,但是当狭窄段较长、胆管壁较厚、狭窄以上胆管扩张不明显、胆管周围纤维瘢痕组织增生多时,要得到满意的成形则常有困难。

肝胆管后壁缝合成形

图12-10-3 肝胆管后壁缝合成形

依常法制备Roux-en-Y空肠襻,长约50cm,末端缝合关闭,经结肠前或结肠后上拉至肝门处。在肠系膜对侧缘切开长度与胆管上开口周径相当的切口,先缝合吻合口的内侧缘,方法同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”(图12-10-4)。

胆管空肠吻合

图12-10-4 胆管空肠吻合

内侧缘缝好之后,向肝管内放置“T”形管的短臂,长臂经空肠襻引出(图12-10-5)。如果狭窄部纤维瘢痕组织增生明显,成形不够满意而需长期放置支撑管,可采用硅胶“U”形管,从左、右肝脏表面引出,有利于术后维持支撑、换管和反复施行器械处理。然后缝合吻合口的上缘和外侧缘,缝线打结在肠腔外。

肝管内放置“T”形管

图12-10-5 肝管内放置“T”形管

胆肠吻合均是用间断的单层缝合,不宜用丝线或缝合过紧过密。

肝下区和小网膜孔旁放置引流管。所有引流管均经戳口引出腹外,切口分层缝合。

手术意外的处理

1.若肝门部胆管狭窄段长,并延伸至二级以上胆管,采用肝门部胆管切开的方法多难以解除狭窄,且风险大,此时,若同时合并相应肝叶的狭窄,可通过肝切除的方法解决。

2.双侧肝胆管狭窄,肝叶组织萎缩不明显者,是肝胆管结石治疗中的难点,可考虑采用狭窄段“T”形管支撑,术后胆管镜取石的方法治疗,但术后结石易复发,再狭窄率高。

术后处理

同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

临床经验

1.对于肝外胆管良好而肝门部胆管狭窄,若胆囊瓣可以利用,可采用胆囊瓣这种自体组织瓣修复。注意保持胆囊血供不受影响。

2.肝门成形修复后可置入胆管内减压引流管,根据术后造影情况,3~6个月后可以拔除。

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