胆总管空肠吻合术

手术指征

1.胆总管损伤等原因所致的胆管良性狭窄。

2.因胆总管囊肿、胆总管恶性肿瘤或胰腺切除术后行肝外胆管重建。

3.肝脏移植术不适宜胆总管端端吻合术者。

4.由于创伤、外科手术或恶性肿瘤引起的胆总管狭窄。

5.由于胰腺、十二指肠、胆管恶性肿瘤、嵌顿性结石或缩窄性乳头炎导致的胆总管远端梗阻。

术前准备

1.同本章第一节“胆囊切除术”。

2.根据需要做胃肠道X线钡餐、PTC、ERCP或CT等检查。

3.选择有效的抗生素,并做肠道准备。

4.测定凝血酶原时间,肌内注射或静脉滴注维生素K1。

5.拟行术中胆管造影者应做碘过敏试验。

6.有胆管蛔虫病者,先行驱虫治疗。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉。

体位

仰卧位(手术台可行术中X线造影)。

手术步骤

取右侧肋缘下斜切口或正中切口。进腹探查,胆总管下端如有狭窄、梗阻、原发性胆管结石或缺损不适合做胆总管端端吻合时,在Treitz韧带远侧10~20cm处切断空肠,远侧断端用2-0丝线双层缝合关闭(图12-5-1)。

远侧断端用双层缝合关闭

图12-5-1 远侧断端用双层缝合关闭

提起横结肠,在结肠中动脉右侧系膜无血管区切开(图12-5-2)。

横结肠系膜无血管区切开

图12-5-2 横结肠系膜无血管区切开

将断端已关闭的远端空肠经切开处上提。距断端约5cm处空肠的肠系膜对侧壁切开与胆总管口径相当的长度。然后将胆总管近侧端与空肠切开处做端侧吻合(胆总管远侧端用丝线结扎)。如胆管直径在1cm以下,应安置“T”形管做支撑,自胆管壁引出。若胆管近端显著扩张,是否放置“T”形管可根据情况决定(图12-5-3)。

胆肠吻合口放置“T”形管做支撑

图12-5-3 胆肠吻合口放置“T”形管做支撑

老年病人病情较重,为简化手术操作,可行胆总管空肠侧侧吻合,胆总管纵形切开1.5~3.0cm,上提的空肠对系膜侧做相应长度切口,空肠后壁与胆总管下1/2切口用3-0或4-0线行间断缝合,线结可在内;如需安置“T”形管,此时即可安置,经胆管近侧引出;然后用3-0线一层间断外翻缝合前壁(图12-5-4)。

胆总管空肠侧侧吻合

图12-5-4 胆总管空肠侧侧吻合

空肠近侧断端与上提的空肠远侧段距胆管空肠吻合50cm处做端侧吻合,即构成Roux-en-Y式吻合(图12-5-5)。缝闭空肠系膜和横结肠系膜的裂隙。此Roux-en-Y空肠襻亦可经结肠前上提。

胆管空肠Roux-en-Y吻合

图12-5-5 胆管空肠Roux-en-Y吻合

根据手术情况留置1~2根腹腔引流管,放置在肝下胆肠吻合口后方。检查、冲洗腹腔后缝合腹壁各层。

手术意外的处理

1.高位胆肠吻合时,肝门部胆管开口多,甚至可达6~8根,此时可将相邻的胆管并拢、整形,形成一敞口与上提后的肠管进行吻合。

2.肠襻制作过程中,注意仔细结扎处理系膜血管,避免离断过程中因缝线松弛导致肠系膜血肿形成。对于已经出现的血肿,可切开浆膜层,加压止血,清除积血,寻找血管断端予以重新结扎或缝扎牢靠。

术后处理

1.禁食、输液,保持水电解质平衡及营养支持。

2.应用抗生素。

3.胃肠减压待胃肠道功能恢复后拔除。

4.注意腹腔引流液的量和颜色,若有胆汁样渗液应保持腹腔引流管通畅,若在进食后情况良好,渗液逐日减少,一般在术后5天拔除引流管。

5.“T”形管可于术后10天夹闭,造影后拔除,一般放置14~21天。用做支撑则至少放置半年。

临床经验

1.胆管空肠吻合是最为常用的胆管重建手术,手术效果确切,术后发生胆漏、胆管狭窄的几率小,一般可不必留置“T”形管。如高位胆管仍存在结石,术中要留置F16以上的“T”形管,以便于术后胆管镜检查、取石。

2.胆肠吻合的方式可根据胆管直径而定,若胆管直径较粗、大于1cm时,可采用全层的连续缝合,但要注意避免缝合过程中扭转而致吻合口狭窄的发生;若胆管直径小于1cm,可采用间断缝合,注意摆顺缝线顺序,全部缝合完毕后,最后一并打结。

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