手术指征

1.胆管结石及肝内胆管结石,结石能通过手术取尽者。

2.炎症性肝门部胆管狭窄,无肝叶萎缩。

3.狭窄以上肝管扩张并能手术显露者。

4.无急性胆管感染。

禁忌证

1.肝门部胆管癌。

2.急性梗阻性化脓性胆管炎。

3.重要脏器功能障碍不能耐受大手术。

4.肝硬化和门静脉高压致手术困难。

术前准备 麻醉 体位

同本章第八节“肝胆管探查引流术”。

手术步骤

手术切口、胆管显露同本章第八节“肝胆管探查引流术”。

如显露肝门有困难,可选择合适的自动牵开器,以增加手术野显露,必要时可切开肝门部肝包膜,切开肝门板,在肝门板下分离,一般可以得到良好的显露。切开肝十二指肠韧带前腹膜,分离出肝外胆管前面,直达肝管分叉处,向左达肝左裂的右缘,注意避免损伤左门静脉矢状部和肝中动脉,计划胆管的切开范围(图12-9-1)。

预计胆管切开位置

图12-9-1 预计胆管切开位置

首先在两牵引线间切开胆总管,按上下方向延长胆总管切口,清除胆总管内结石、探查胆总管下端的通畅情况。在直角血管钳的引导下,向上逐步切开肝总管前壁。通常肝右动脉在肝总管深面自左向右横过,但约有20%的肝右动脉位于肝总管的前方,应予注意。胆管切开逐步向上延伸,达到肝管分叉处,转向左肝管横部,剪开肝管开口的狭窄环达上部的扩张肝胆管(图12-9-2),取出肝管内存留的结石。

胆管切开向上达肝管分叉及左肝管横部

图12-9-2 胆管切开向上达肝管分叉及左肝管横部

清除肝管内阻塞性结石后,继续向肝内胆管探查取尽肝内胆管的结石,检查肝内胆管情况,有时可见胆管粘膜面上的溃疡,检查二级肝管分支开口,包括尾状叶的胆管开口,并取出其中的结石(图12-9-3)。

进一步探查肝内胆管

图12-9-3 进一步探查肝内胆管

胆管空肠吻合术可以选用胆管空肠侧侧吻合,在胆总管上切开,一直至十二指肠上缘,胆总管不需游离,手术操作简单;亦可以切断胆总管与空肠行端侧吻合,以免遗留胆总管下端盲端,此时应在十二指肠上缘游离胆总管后壁,剪断后远端缝合关闭,近端胆管开放,如剪开的袖子,与空肠襻侧壁吻合(图12-9-4)。

近端胆管开放

图12-9-4 近端胆管开放

按常规方法制备Roux-en-Y空肠襻,旷置肠襻一般约为50cm,可以放在结肠前或结肠后。空肠襻的处理可以有多种方法,如游离空肠段、间置空肠等。将空肠襻拉上至肝下区,其末端缝合关闭,在对肠系膜缘切开与胆管切口相当的开口,然后以细线缝合胆管与空肠的相应点,缝线留长,最后逐一结扎完成胆肠吻合口的粘膜对粘膜全层缝合(图12-9-5)。

胆管空肠后壁侧侧吻合

图12-9-5 胆管空肠后壁侧侧吻合

同法缝合吻合口的外缘,缝线留长,以蚊式血管钳夹住线尾,依次排列,最后逐一对拢结扎(图12-9-6)。

胆管空肠前壁侧侧吻合

图12-9-6 胆管空肠前壁侧侧吻合

为了避免术后早期胆汁渗漏和缝合处组织水肿,影响吻合口质量,一般应放置“T”形管引流;同时引流管可为术后的胆管造影及胆管镜检查提供方便。可用22F或24F的“T”形管,根据左、右肝管的长度,将短臂加以修建,“T”形管的两短臂放至左肝管及右肝管,长臂则通过空肠襻引出(图12-9-7)。可用可吸收缝线将“T”形管与胆管壁缝合一针、扎紧,以防止术中或术后早期“T”形管脱出,由于缝线的压迫切割作用,并不妨碍“T”形管的拔除。

“T”形管两短臂放至左右肝管,长臂通过空肠襻引出

图12-9-7 “T”形管两短臂放至左右肝管,长臂通过空肠襻引出

吻合口外缘的缝线打结后,单层的胆肠吻合术便告完成,最后将空肠襻缝合固定于肝门处,以减轻吻合口的张力,并将空肠襻顺其自然,避免成角、扭曲等不自然的位置(图12-9-8)。否则术后输出空肠襻梗阻会起到与胆管梗阻相类似的效应,有时会在输出肠襻内可形成巨大的结石。

吻合完成

图12-9-8 吻合完成

清洗手术区,注意吸尽膈下区残留的液体,放置肝下区的腹腔引流管。“T”形管和腹腔引流管均另做戳口引出,切口分层缝合。

手术意外的处理

1.左肝管肝外部分较右肝管长,一般2~3cm,便于切开,吻合较容易,而右肝管短,且右后肝管变异多。胆管切开过程中要在血管钳的导引下,逐步扩大,如遇动脉出血,须仔细缝合。

2.胆管纵形切开后,相邻的胆管侧壁可用可吸收线拉拢缝合、成形,以扩大吻合口。

术后处理

1.同本章第八节“肝胆管探查引流术”。

2.“T”形管一般放置3~6个月。

3.若有肝内残留结石,术后6周时可开始胆管镜治疗。

临床经验

1.对于合并肝门部胆管狭窄的肝内胆管结石者,解决肝门部胆管狭窄对于防止肝内胆管结石复发意义重大,通常需要将一级肝管沿胆管走行纵行剖开,行胆肠“敞口”吻合,达到通畅引流的目的。

2.对于此类肝门部狭窄、位置较深、吻合困难、吻合不够满意者,术中多留置“T”形管,一方面起到减压、支撑作用,另一方面便于术后胆管镜探查、取石。

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