手术指征

1.成人型及儿童期胆总管囊肿。

2.囊肿内引流术后反复发生感染或伴吻合口狭窄。

3.疑有囊肿癌变。

术前准备

1.常选择B超、CT或MRCP等检查明确诊断,并了解胆胰管汇合情况,避免使用ERCP、PTC等有创检查方法。

2.全面检查心、肺、肝、肾等功能情况,特别是肝功能情况。

3.一般情况较差者,应输液、输血、补充血容量,纠正低蛋白血症及改善肝功能。

4.有胆管感染者,应用抗生素控制感染。

5.黄疸重且有凝血机制障碍者,术前应用维生素K1及多种维生素。

麻醉

全身麻醉。

体位

仰卧位,腰部可略垫高。

手术步骤

取右上腹肋缘下斜切口或反“L”形切口。进腹探查后,尽量避免行囊肿空肠吻合术,对于婴儿或切除囊肿确有困难者可施行囊肿空肠吻合术;先切除胆囊,游离囊肿,使之与周围分开,显露十二指肠上方囊肿最低处(图12-7-1)。

游离显露囊肿

图12-7-1 游离显露囊肿

切开囊肿前壁3~5cm,吸尽内容物,取囊肿壁全层做病理切片。在Treitz韧带下15~20cm切断空肠,保留空肠血管弓(图12-7-2)。

在Treitz韧带下15~20cm切断空肠

图12-7-2 在Treitz韧带下15~20cm切断空肠

空肠远端上提与胆总管囊肿做端侧吻合,Roux-en-Y空肠襻50cm,一般行结肠后吻合(图12-7-3)。

结肠后空肠囊肿Roux-en-Y吻合

图12-7-3 结肠后空肠囊肿Roux-en-Y吻合

胆总管囊肿切除是目前理想的手术方式。先经胆囊或直接由扩张的胆管穿刺,行术中胆管造影,了解有无肝内胆管囊性扩张或胆管闭锁的存在,同时确定扩张胆管的范围以及周围组织结构的关系(图12-7-4)。

经囊肿穿刺胆管造影

图12-7-4 经囊肿穿刺胆管造影

横行切开扩张的囊肿前壁,在囊壁外膜和内膜之间的分界平面分离粘膜,并行双重结扎。由此分界平面向上、向下解剖分离切除囊肿内膜(图12-7-5)。

切除囊肿内膜

图12-7-5 切除囊肿内膜

距离十二指肠壁4~5cm处切断扩张的胆总管壁,双重缝合关闭残端,以免损伤邻近的胰腺和胰管。近侧肝外胆管粘膜剥离到肝门部的肝总管,注意保留部分肝门部少许囊壁组织,修整成喇叭口,便于吻合。将已剥离的扩张胆管粘膜及胆囊切除(图12-7-6)。

囊肿及胆囊切除

图12-7-6 囊肿及胆囊切除

如果扩张的胆总管炎症明显,粘膜与外膜的界限平面不易剥离,可先行切除胆囊,循胆囊管找到粘膜与外膜间的解剖平面,以此进行胆管粘膜的剥离和切除(图12-7-7)。囊肿外膜血运丰富,出血多时,可紧贴囊肿内膜分离,若内外膜界限不清楚,可电凝灼烧囊壁粘膜达到切除目的。目前多主张完整切除全部囊肿。

如果扩张的胆总管炎症明显,粘膜与外膜的界限平面不易剥离,可先行切除胆囊,循胆囊管找到粘膜与外膜间的解剖平面,以此进行胆管粘膜的剥离和切除

图12-7-7 

胆汁引流入肠道的常用方法为切开肝总管环状狭窄并向左肝管切开至横部(图12-7-8)。为避免术后胆肠吻合口狭窄,我们通常保留囊肿上端部分囊壁组织,修整成喇叭口样,便于吻合,防止术后吻合口狭窄。

切开肝总管环状狭窄并向左肝管切开至横部

图12-7-8 切开肝总管环状狭窄并向左肝管切开至横部

将切断空肠上提做胆管空肠端侧Roux-en-Y吻合(图12-7-9)。失功能空肠襻成人为50cm左右,儿童依年龄酌情减少。

胆管空肠端侧吻合

图12-7-9 胆管空肠端侧吻合

检查和冲洗腹腔后,在胆肠吻合口附近放置引流管,经腹壁引出和固定。腹壁切口逐层缝合。

手术意外的处理

1.囊肿剥离过程中沿囊壁内外膜之间的无血管层进行分离,出血较少。若囊壁与周围组织粘连严重,可保留外层囊壁,避免招致严重的出血。由于囊壁增厚,血运丰富,扩张的小动脉一旦破损,出血汹涌,此类情况在辨明出血点后钳夹缝扎为妥。

2.一般囊肿上端切除宜保留少许囊壁,修整后使之成喇叭口状,便于行胆肠吻合。若完整切除,由于正常胆管直径较细,发生胆肠吻合口狭窄的几率较高,此时,可沿胆管纵轴将胆管壁向上延伸切开,再行胆肠吻合,以期避免术后吻合口狭窄。

术后处理

1.常规胃肠减压、输液和应用抗生素。

2.引流管在术后3~5天拔除。

3.监测转氨酶、胆红素等生化指标。

4.严密注意胆管感染的发生并及时治疗。

临床经验

1.先天性胆总管扩张症是以胆管囊状扩张为特征的疾病,临床首选外科治疗。

2.以囊肿分布特征为基础的Todani分类是目前临床广为应用的外科分型,囊肿的分布也决定了外科手术方式的不同。

3.腹腔镜囊肿切除、肝切除治疗双叶胆管囊肿是近年的主要进展。

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