手术指征

1.术前经影像学诊断疑有肝内胆管结石。

2.胆管手术中探查疑有肝内胆管结石及其他病变需进一步确定。

3.急性化脓性胆管炎,胆总管未发现结石。

4.肝门部或以上的胆管阻塞。

5.肝胆管狭窄。

6.肝内胆管结石的并发症,如肝内胆管出血、胆管源性肝脓肿、胆瘘、肝叶纤维化萎缩等。

术前准备

1.同本章第一节“胆囊切除术”。

2.急诊病人术前应纠正全身性生理紊乱,如脱水、低钾、酸中毒等,保持循环稳定及足够尿量。

3.全身应用抗生素,包括对需氧菌及厌氧菌有效的抗生素。

麻醉

全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

可选用右侧肋缘下斜切口或腹部正中切口。再次胆管手术病人,可选择原有腹部切口;若曾有切口并发症或考虑原切口处粘连较重时,可以另取切口。分离腹腔内粘连,显露肝十二指肠韧带和肝外胆管,肝胆管探查的切口较一般胆总管探查切口长,向上延伸,常需切开部分左肝管(图12-8-1)。

肝胆管探查的切口

图12-8-1 肝胆管探查的切口

胆管切口两侧缝以牵引线,将切口敞开(图12-8-2),仔细缝扎胆管壁切缘上的活动性出血点;胆管壁为纤维弹性管道,慢性炎症管壁增厚时,扩张的小动脉出血不易自止。首先清除胆总管内结石,同时探明胆总管下端的通畅程度。

胆管切口两侧缝合牵引

图12-8-2 胆管切口两侧缝合牵引

继而以两牵引线将胆管上端切口敞开,显露右肝管和左肝管及其二级分支的开口,在直视下对左右肝管及其二级分支开口逐一探查,尽可能取尽肝内胆管结石(图12-8-3)。若肝胆管的管径较粗,可将手指探入至肝管内,触摸检查二级肝胆管的开口,以发现有无结石或开口狭窄的现象。若条件具备,行术中胆管镜检查,以判明肝内胆管的情况并取出残留结石。当为急诊手术肝胆管探查,如急性梗阻性化脓性胆管炎时,探查和引流必须超过梗阻平面上方,直至能看到有脓性胆汁自肝管内涌出;同时须注意探查不必过多,避免术中胆管造影,以减少胆管感染扩散的机会。

肝内胆管结石取除

图12-8-3 肝内胆管结石取除

胆管探查完毕后,用3-0或4-0合成可吸收缝线缝合胆管切口,放置直径不小于16F的“T”形管,短臂可分别放于左右肝管或偏于一侧肝管(图12-8-4、图12-8-5)。

左右肝管内留置“T”形管

图12-8-4 左右肝管内留置“T”形管

左肝管内留置“T”形管

图12-8-5 左肝管内留置“T”形管

“T”形管管径应足够大,便于经“T”形管窦道行胆管镜检查。因为有一完整的纤维窦道是安全施行胆管镜检查的前提,因而应该用乳胶“T”形管而不要用硅胶“T”形管,后者窦道形成时间长。

肝内胆管结石有时局限在肝左外叶内胆管或伴有相应肝段萎缩时,很难通过胆总管切口予以清除,此时可以考虑施行肝左外叶肝内胆管结石取除。手术时需切断肝左三角韧带和左冠状韧带,充分游离肝左外叶。术者左手伸至上腹部,拇指在前,其余4指在后,捏紧肝左外叶并固定肝内胆管结石,选择距结石较浅的肝表面处,沿肝内胆管走行的方向,切开肝包膜,钝性分离肝实质,遇有血管均钳夹、结扎(图12-8-6)。达到肝管内结石硬块的表面时,应注意肝内胆管与其伴行门静脉支的关系,在切开胆管前应将血管推开,以免因损伤发生出血。

肝左外叶结石表面切开肝包膜

图12-8-6 肝左外叶结石表面切开肝包膜

肝内胆管壁上缝以牵引线,在牵引线间纵行切开胆管。对需切开结构的性质不确定时,应先行穿刺抽吸,若为肝内胆管结石,则抽吸无血液或穿刺针尖为结石所堵塞。切开肝内胆管后,以取石器械逐步取尽结石,但应注意其所能到达的范围较为局限,故难以通过一处切开完全清除肝左外叶内的全部结石(图12-8-7)。结石清除后,应注意向肝门方向探查,常可发现肝左外叶的上、下段肝管汇合处有狭窄,应将其逐步扩张,使扩张器能探至肝门部胆管,与胆总管上切口的探查会师。

清除肝左外叶内结石

图12-8-7 清除肝左外叶内结石

探查完毕后,通过肝内胆管的切口放入“T”形管,其一短臂应通过狭窄处放至左肝管横部,然后缝合肝左外叶上之切口(图12-8-8)。若无需要,胆总管切口也可以一期缝合,不放置“T”形管。

肝内胆管的切口放入“T”形管

图12-8-8 肝内胆管的切口放入“T”形管

手术结束时,应冲洗膈下区。肝脏切开处、左膈下、小网膜孔旁均应放置腹腔引流管,分别经左上腹及右上腹戳孔引出固定。“T”形管于适当位置引出固定。切口逐层缝合。

手术意外的处理

1.肝胆管结石手术探查、取石过程中,动作要轻柔,避免暴力取石导致胆管壁破损、出血。对于取石过程中所出现的肝内胆管壁出血,其位置深在,难以缝扎止血,此时可采用可吸收纱布填塞止血,多数可以控制。

2.对于胆管切缘的出血,可采用可吸收缝线,逐一缝扎止血。

3.胆管手术为污染手术,术中要注意避免胆汁污染腹腔及手术切口,防止术后出现腹腔及切口感染。胆汁应及时吸引干净,尽量缩短手术时间。难以一次性取出的结石,应摆放好胆管引流管,术后可采用胆管镜再次取石。

术后处理

1.同本章第一节“胆囊切除术”。

2.注意“T”形管的引流情况,若有胆泥、血凝块堵塞,可以生理盐水加庆大霉素轻轻冲洗。

3.若腹腔引流液不多,无胆汁,术后3~5天可以拔除引流管。

4.术后21天行胆管造影,若无结石残留,可拔除“T”形管。

5.若发现有肝内胆管残留结石,术后6周至2个月经“T”形管窦道行胆管镜取石。

6.根据情况应用抗生素。

临床经验

1.解除梗阻、通畅引流是肝胆管疾病治疗的关键,可防止术后结石的复发。

2.对于合并肝段、肝叶萎缩者,应遵循“去除病灶”的手术原则,其术后结石复发率低于单纯取石。

3.双侧肝胆管结石的治疗仍是外科治疗的难点,应综合应用包括胆管镜在内的多种治疗手段减少结石复发,降低手术并发症。

4.对于难以纠正的高位肝门部胆管狭窄,特别是一侧的肝管狭窄,可采用肝叶切除以达到解除梗阻及去除病灶的目的。

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