胆总管探查引流术

手术指征

1.有发作性腹痛、寒战发热和黄疸病史。

2.梗阻性黄疸。

3.胆总管内扪及结石或寄生虫。

4.术中造影发现胆管内有结石,或造影剂不能进入十二指肠。

5.术前内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)检查发现胆管内有结石,ERCP未能取出胆管内结石。

6.急性化脓性胆管炎。

术前准备

1.对术前有黄疸的病人,必须进行超声波检查、MRCP、ERCP或PTC、CT等影像学检查,以及实验室检查、组织学检查,以明确黄疸性质、胆管梗阻部位及程度。

2.急性炎症病人或并发急性胰腺炎者,应输液、禁食,同时应用抗生素治疗,尽量争取病情稳定后手术。

3.老年患者应安排心电图、超声心动图、X线胸片及肺功能等检查。

4.黄疸病人可于术前1天给予维生素K1,术中静脉注射维生素K1。平时服用血管扩张药或抗凝药物者,术前1周应停服,可改用短效低分子肝素钠替代。

5.术前全面检查心、肺、肝、肾等功能情况,特别是肝功能情况。

麻醉

全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

取正中切口或右侧肋缘下斜切口(图12-3-1)。进腹及探查同本章第一节“胆囊切除术”。

取正中切口或右侧肋缘下斜切口

图12-3-1 

探查胆总管首先是进行扪诊,常切开十二指肠外侧腹膜以左手示指、中指在十二指肠后,拇指在十二指肠前触摸胰头、胆总管下端及Vater壶腹。在肝十二指肠韧带右缘可找到胆总管,或沿胆囊管走向分离胆总管,切开被覆于胆总管前方的腹膜,可辨识胆总管前壁,用细长7号针穿刺,抽吸出胆汁即可确定无误(图12-3-2)。

穿刺确定胆总管

图12-3-2 穿刺确定胆总管

在胆总管前壁缝两针牵引线,相距2mm,于两缝线间切开胆总管前壁,切口可根据情况延长至1.5~2.0cm(图12-3-3)。取胆汁送细菌培养。

胆总管前壁缝合牵引,纵形切开

图12-3-3 胆总管前壁缝合牵引,纵形切开

用胆管取石钳取出胆总管和左右肝管内的结石,并采用胆管镜检查,尽量取净结石。尽量避免可塑性金属探条插入检查胆管部及Oddi括约肌开口部,可采用8F~12F硅胶导尿管探查,以防止胆胰肠结合部损伤(图12-3-4);若硅胶导尿管能顺利通过Oddi括约肌进入十二指肠,说明下端通畅。

硅胶导尿管探查

图12-3-4 硅胶导尿管探查

用10F~14F导尿管冲洗肝内外胆管,有助于结石松动取出(图12-3-5)。对于难以取出的胆石或为了判定胆管局限狭窄的原因,可用胆管镜或带气囊胆管导管检查胆管,将结石取出。

冲洗胆管

图12-3-5 冲洗胆管

探查胆总管后,宜常规安置适宜大小的“T”形管,两臂剪短并剪成斜面,管对应部剪成孔状或将横臂完全剪开,放置胆管内,胆管前壁严密缝合(图12-3-6)。再经“T”形管注入生理盐水以检查有无胆汁渗漏,必要时加缝数针。还可经“T”形管做术中造影,以确定胆石是否取净、胆管下端是否通畅。如胆石未取净,可再行取石或将碎石送入十二指肠。

胆总管内放置“T”形管

图12-3-6 胆总管内放置“T”形管

若胆管下端不通畅,怀疑为Vater壶腹周围肿瘤,可切开十二指肠探查。老年病人或十二指肠大乳头狭窄病例可考虑行胆总管空肠吻合术,或术后行ERCP检查,并内镜下行乳头括约肌切开。

放置腹腔引流管于Winslow孔附近。“T”形管另做戳孔引出。逐层缝合切口。

手术意外的处理

1.术中胆管切开时的胆管壁出血多数可自行停止。若出血明显可电凝或采用Prolene线缝闭。特别注意控制电凝深度,避免缺血性胆管损伤。

2.胆总管切开时,若不慎伤及门静脉前壁,导致大的静脉出血时,首先采用Pringle手法,先控制破损门静脉前壁的出血,再仔细游离,将胆总管向左侧牵拉,充分暴露门静脉破口,以4-0或5-0的Prolene线进行缝合,最后以可吸收线缝合胆管后壁。

术后处理

1.术后常规禁食、输液、应用抗生素。

2.“T”形管妥善安置,在手术时立即接袋引流,回病房后将引流袋固定于床旁,妥善固定,严防脱出。特别是术后3天内,若“T”形管脱出,可形成胆汁性腹膜炎,此时若能及时发现,应充分引流,否则后果严重。

3.“T”形管留置期间应注意引流胆汁的量和性状,监测水电解质和酸碱平衡。一般情况下术后10天“T”形管可试行关闭或部分夹闭,术后14天左右拔除,年老或营养状况差的病人拔管时间应延迟至术后21天左右。拔除“T”形管的指征包括:体温、血象正常,夹闭“T”形管24小时以上无症状,经“T”形管造影正常。若行胆管镜检查,可延至术后2~3个月拔管。

4.术后3~5天拔除腹腔引流管。

临床经验

1.该术式多用于胆管良性疾病的治疗,如胆总管结石等;而对于胆总管末端或怀疑胆管下端肿瘤时,可术中应用胆管镜探查活检。应该强调术前明确诊断的重要性。

2.对于胆总管下段难以取出的结石,不建议经十二指肠切开取石。术后可经“T”形管窦道碎石取石。

3.当无“T”形管留置时,对于胆总管内残留或复发的结石病人,一般可采用内镜括约肌切开术。

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