胆总管十二指肠吻合术

手术指征

1.缩窄性乳头炎及Oddi括约肌狭窄,胆总管明显扩张而胰腺正常者(现主要应用内镜下括约肌切开术)。

2.Vater壶腹周围癌晚期伴黄疸,且不能耐受较长时间手术者。

3.其他原因所致的胆总管下端梗阻,而胆总管吻合处上方无狭窄及梗阻。

术前准备 麻醉 体位

同本章第一节“胆囊切除术”,常规留置胃管。

手术步骤

取右侧肋缘下斜切口或正中切口。进腹后仔细探查,特别是胆管系统,必要时行术中造影,确认胆总管上端及肝内外胆管无狭窄和梗阻(图12-14-1)。

取右侧肋缘下斜切口或正中切口。进腹后仔细探查,特别是胆管系统,必要时行术中造影,确认胆总管上端及肝内外胆管无狭窄和梗阻

图12-14-1 

切除胆囊。分离显露胆总管前壁并缝两针牵引线,两牵引线间切开胆总管,取石钳向肝内及胆总管下端探查取石(图12-14-2、图12-14-3)。探查动作应轻柔,不可盲目用力,避免胆胰肠汇合部损伤,导致重症急性胰腺炎、十二指肠后蜂窝组织炎及十二指肠瘘。

切开胆总管,肝内胆管探查取石

图12-14-2 切开胆总管,肝内胆管探查取石

切开胆总管,胆总管下端探查取石

图12-14-3 切开胆总管,胆总管下端探查取石

确定胆肠吻合口位置后,将胆总管与十二指肠依纵轴方向切开,缝扎切口边缘的出血点,将胆总管壁与十二指肠壁之间先做3~4针浆肌层缝合。将胆总管横向拉开,用可吸收缝线间断缝合后壁全层,然后间断缝合胆总管与十二指肠前壁,线结在腔外(图12-14-4)。冲洗及检查腹腔后,缝合腹壁切口各层。

胆总管十二指肠吻合

图12-14-4 胆总管十二指肠吻合

手术意外的处理

1.胆总管下端不必过度游离,防止损伤十二指肠上动脉分支导致术中、术后出血。如发现明显的胆管壁切缘或分离组织的出血,以缝扎止血较为妥当。

2.当十二指肠第1段与胆管侧侧吻合有张力时,可采用Kocher切口切开十二指肠侧腹膜,确保吻合口无张力。

术后处理

1.持续胃肠减压至肠蠕动恢复(术后72小时左右)。

2.肠功能恢复后开始进流质,以后逐步增加。

3.检查腹腔引流液的性质和量。一般于进食后再拔除腹腔引流管,若发现有十二指肠吻合口渗漏则应行负压吸引,同时禁食、胃肠减压,应用胃肠外营养以保证渗漏逐渐愈合。

临床经验

1.目前该类手术临床较少开展,仅用于全身状况差、难以耐受较长时间手术者。

2.此类手术的问题在于术后反复出现的逆行性胆管感染及所谓的“盲袋”综合征。

(董家鸿)

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