经十二指肠Oddi括约肌成形术

手术指征

1.胆胰壶腹括约肌(Oddi括约肌)狭窄及缩窄性乳头炎。

2.非器质性Oddi括约肌痉挛,药物治疗无效者。

3.Oddi括约肌狭窄胆总管无明显扩张。

禁忌证

1.有胰腺炎和胰头明显肿大。

2.胆总管下端长段狭窄或肝内胆管狭窄。

3.胆总管明显扩张,直径大于2cm。

术前准备 麻醉 体位

同本章第一节“胆囊切除术”。

手术步骤

手术切口可用右侧肋缘下斜切口或正中切口。腹腔内探查和胆管探查同本章第一节“胆囊切除术”。

如果上端有梗阻而不能消除则不宜做Oddi括约肌成形术。

在两根支持缝线间切开胆总管,取尽胆管内结石,向上探查确定肝内胆管无梗阻性病变,必要时可行术中胆管造影。首先以10F导尿管向下探查,若不能通过Oddi括约肌进入十二指肠,则更换直径3mm的金属胆管探子,若仍不能进入十二指肠,说明Oddi括约肌有纤维性狭窄(图12-13-1)。用金属器械探查时,切忌用猛力强行通过,以免发生穿破形成假道,或暂时将纤维瘢痕扩张,但以后必然再次形成狭窄。

导尿管经胆总管探查

图12-13-1 导尿管经胆总管探查

切开十二指肠降部外侧的后腹膜,钝性分离,将十二指肠连同胰腺头部向前游离,注意不要损伤十二指肠后方的右肾静脉和下腔静脉。为了充分游离十二指肠,需要将横结肠肝曲及其系膜向下方推开(图12-13-2)。

游离十二指肠

图12-13-2 游离十二指肠

在十二指肠降部触及胆道探子的末端即为十二指肠大乳头所在,在该处下方2cm处缝以两牵引缝线,在两缝线十二指肠降段的外侧壁上横行切开约2cm(图12-13-3),有时亦可用纵行切口。

十二指肠降部横行切开

图12-13-3 十二指肠降部横行切开

在十二指肠大乳头的两侧和下方各缝以一牵引缝线,向外牵引时,便可以将十二指肠大乳头牵起突出至十二指肠切口的浅部,仔细辨认十二指肠大乳头的胆管开口(图12-13-4)。当Oddi括约肌炎性狭窄时,胆管开口有时难于辨认,或在该处有炎症、水肿。若能通过胆总管切开放置8F导尿管至十二指肠,则有利于辨别十二指肠大乳头开口的所在。

辨认十二指肠大乳头的胆管开口

图12-13-4 辨认十二指肠大乳头的胆管开口

在十二指肠大乳头开口处做前外侧切开,相当于11点时钟处,用蚊式血管钳钳夹,每1~2mm便用3-0~5-0缝线缝合,对拢十二指肠和胆管粘膜并达到止血目的(图12-13-5)。Oddi括约肌成形术一般要切开2~2.5cm的长度,有可能已切透十二指肠的后壁,故在切开的顶端处需要特别注意对拢缝合,以防发生十二指肠瘘。彻底止血十分重要,出血是经十二指肠Oddi括约肌成形术常见的严重并发症。手术中应辨认胰管开口,一般位于3点钟至4点钟的位置。缝合时应注意防止阻塞胰管。若切开长度在1.5cm以内,多是限于十二指肠大乳头切开,Oddi括约肌仍能保存,手术后胆管反流较轻,但亦容易发生再狭窄。

Oddi括约肌成形术

图12-13-5 Oddi括约肌成形术

缝合十二指肠前壁,多为两层缝合。十二指肠上开口一般用横切横缝或纵切纵缝方法关闭,如果十二指肠游离得较好,亦可用纵切横缝,但缝合时切不可有张力,否则术后容易发生十二指肠瘘(图12-13-6)。

缝合十二指肠前壁

图12-13-6 缝合十二指肠前壁

十二指肠上的切口可以用附近的横结肠系膜覆盖。胆总管内放入“T”形管。肝下区放置引流管,引流管避免直接与十二指肠的切口接触。引流管另做戳口引出,切口分层缝合。

手术意外的处理

十二指肠乳头的切开位置多于11点时钟处,同时胆管内放入胆管探子加以导引,确保切除深度和位置的准确,但当切开长度超出胆管十二指肠壁内段时,会出现十二指肠穿孔。术中一旦发现,应及时修补,将切口两侧及顶端的十二指肠壁与胆管下端胆管壁全层缝合,将有效避免严重的十二指肠漏。此外,术中引流位置的摆放、术后禁食、营养支持将减少由于十二指肠后壁损伤导致的严重腹膜后感染的发生率。

术后处理

1.同本章第一节“胆囊切除术”。

2.持续胃肠减压至术后3天。

3.恢复饮食同第五章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。

4.注意检查腹腔引流液的性质、颜色及淀粉酶测定。

5.术后3天检测血清淀粉酶活性。

6.若发现有十二指肠瘘,应持续胃肠减压、

禁食、局部负压吸引引流,使用生长抑素制剂(Sandostatin)、肠外营养直至愈合。

临床经验

随着内镜技术广泛开展和技术水平的提高,对于Oddi括约肌功能紊乱(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)的患者中存在机械性狭窄的患者,采用内镜下治疗具有微创、便捷、远期疗效确切的优点,已成为此类患者的首选治疗措施。

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