胆囊和胆管手术应用解剖(结构图解)

胆囊大体呈倒梨形,长7~10cm,容积可达50ml,悬挂于肝脏脏面Ⅳ、Ⅴ段之间的胆囊窝内,通过胆囊管与胆总管相连,具有收集、浓缩胆汁并随进食而收缩、排泌胆汁的功能。解剖学上可分为底部、体部、颈部,胆囊颈部与体部移行处增大,为Hartmenn袋。由胆囊管、肝总管及肝脏脏面构成的三角称为胆囊三角或肝胆三角,或称为Calot三角。胆囊动脉自肝右动脉发出后,穿行胆囊三角供养胆囊,因此,胆囊三角成为辨认胆囊动脉的重要解剖学标志,在腹腔镜胆囊切除术中,通过辨认胆囊动脉与胆囊管的解剖学关系,可避免损伤右肝管及胆总管等重要解剖结构。事实上,胆囊三角范围内有重要的解剖结构通过,如胆囊动脉、肝右动脉、副肝管等,手术时须于此处仔细解剖分离。

胆总管长6~8cm,直径约6mm,随年龄增加而有所增宽。它连接肝脏与十二指肠,是胆汁排入肠管的通道,其末端与胰管汇合,形成膨大的胆胰壶腹部,开口于十二指肠大乳头(图12-解-1)。胆总管上端的血供来源于肝右动脉和胆囊动脉,胆总管下端的血供来自于胰十二指肠后上动脉及十二指肠后动脉,两者之间构成围绕胆总管的血管网络。胆管中段的血供是轴向的,60%的血供来自下方,38%的血供来自上方,其主要血管沿胆总管纵轴3点和9点方向,由下向上滋养胆管壁(图12-解-2)。胆总管常是肝胆外科手术中进入胆管系统进行探查、取石手术的重要路径。鉴于胆总管的血供特点,人们常于胆管前壁正中12点处切开,以避免损伤胆管壁滋养血管。此外,胆管断端的游离不宜超过2cm,以免发生断端缺血或后期狭窄。胆总管位于肝十二指肠韧带内,与其毗邻的位于该韧带内的重要结构还有肝动脉、门静脉,三者呈倒“品”字形排列,胆总管位于左前、肝动脉位于右前、门静脉位于两者的后方,上述结构均包裹于肝外的Glisson鞘内,需解剖后才能到达。Glisson鞘向肝门延伸,构成增厚的纤维组织,被称为肝门板。

胆总管分段

图12-解-1 胆总管分段

胆总管的血供特点

图12-解-2 胆总管的血供特点

一般而言,肝门板系统包括位于肝脏横沟处的门板、与胆囊相关的胆囊板以及位于左肝静脉脐部上方的脐板等。肝门板系统是指包绕肝外胆管系统的增厚的纤维结缔组织及其内所包含的大量淋巴管、神经及小的血管网。通常情况下,该处无血管通过,因此,临床上将肝脏4b段基底部向上抬高,于肝包膜下切开门板(附着于门板处的Glisson鞘),达到显露肝门部结构的目的。这种为显示肝胆管汇合处的手术入路为降低肝门板(图12-解-3)。然而,对于存在肝脏萎缩—增生综合征的肝脏,这种肝脏实质的改变会引起肝门部解剖结构的畸形,肝门深陷、旋转,为此可一并打开胆囊板及脐板,以期更好地显露肝胆管汇合部,可避免大范围的肝切除来显露肝管。此外,对于肝门部胆管狭窄的患者,多次手术后,肝门部胆管显露困难,此时可通过4b段的部分切除来显露胆管汇合处。

解剖肝门板

图12-解-3 解剖肝门板

肝门部是肝脏胆管系统疾病的高发部位,是肝胆外科手术所涉及的重要结构。为此,黄志强院士从外科治疗角度将肝脏胆管系统分为肝内胆管、肝门部胆管及肝外胆管三个主要部分。肝门部肝动脉、门静脉及胆管间的相互关系,影响外科手术的实施。肝门处典型的胆管与血管间的关系,不同于胆总管中段处三者之间的关系,肝固有动脉分叉点最低,分出肝右动脉走行于胆管与门静脉间;肝总管分叉点最高,位置居前、上方,需降低肝门板后才能得以显露;门静脉在肝门横沟处位置较恒定,仍位于后方。

左、右肝管构成肝内胆管的一级分支,引流左、右半肝的胆汁。右肝管的平均长度为0.8~0.9cm。肝内右侧肝胆管结合方式的解剖学变化较大。通常情况下,肝脏右前、右后两支肝管汇合成右肝管,再与左肝管汇合形成肝总管,这种汇合方式最为常见,约占52%。而右前、右后扇区未能汇合形成右肝管时(即右肝管缺如时),存在三种解剖学变异:右后扇区肝管汇入左肝管、三叉型肝管及肝右前扇区肝管汇入左肝管,上述解剖学变异的发生率分别为24.3%、14.0%、8.4%(图12-解-4)。这种右后、右前肝管跨越主肝裂与左肝管汇合的方式,构成左肝切除时损伤右侧肝管的解剖学危险因素,值得提防。此外,约2%的患者右肝管或其分支胆管低位汇入胆管树或先与胆囊管汇合后,再与肝总管汇合的方式,使得腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的风险大为增加。

右肝管的解剖学变异

图12-解-4 右肝管的解剖学变异

左肝管的位置比较恒定,其肝外段较右肝管长,平均长度为2~3cm,无左肝管者少见。最为常见的变异为:①左肝管是由左外叶上、下段胆管与左内叶胆管汇合而成,约占38.5%;②左内、左外叶上、下段胆管汇入同一点,类似于肝门部胆管的三叉型肝管;③左内叶胆管与左外叶下段胆管汇合,而左外叶上段胆管再与前两者的共干汇合。当左内叶与左外叶的汇合点位于左矢状裂的左侧,在行肝左外叶切除术时可能损伤内叶的胆管,造成术后胆漏及感染。

尾状叶由Spiegelian叶、腔静脉旁部及位于门腔静脉间的尾状突构成。尾状叶胆管通常开口于左、右肝管,可有1~4支,但最常见的是3支。Spiegelian叶胆管开口于左肝管系统,腔静脉旁部胆管可以开口于右后叶胆管,尾状突胆管开口于右后叶肝管系统(图12-解-5)。基于此,对于肝门部胆管癌Bismuth分型Ⅱ型以上的肿瘤患者,连同尾状叶切除的预后优于尾状叶保留者。

尾状叶胆管引流的常见类型

图12-解-5 尾状叶胆管引流的常见类型

胆总管末端与胰管相连并膨大成壶腹部,开口于十二指肠大乳头,此结合部称为胆胰肠结合部,该部解剖结构精密、复杂,可调节胆汁、胰液的生理排泌,并防止十二指肠液反流,是完美的人体内“水利工程”,其中粘膜下层的Oddi括约肌在排泌液体、防反流中具有重要作用。Oddi括约肌是一个复杂的神经肌肉复合体,为包绕胆总管末端、胰管末端及两者汇合部的环形肌肉,分别为胆管括约肌、胰管括约肌及壶腹部括约肌。在胚胎发育过程中,胆胰管汇合部最少进入十二指肠壁,可出现较为明显的壶腹部(图12-解-6之A),而进入十二指肠壁较多时,则难以形成壶腹共同通道(图12-解-6之B)。若完全“吸纳”进入十二指肠,则导致末端分别开口于乳头,呈双筒猎枪征(12-解-6之C)。多数人(85%)具有共同通道,一般长1~8mm,极少部分人(5%)不具备共同通道,胆胰管分别开口于十二指肠大乳头。另有约9%的人副胰管开口于十二指肠小乳头。然而,该处结构脆弱,一旦损伤,修复困难,甚至危及生命。因此,在施行胆管下端探查时,要避免猛力探取,防止损伤结合部。另一方面,在因十二指肠乳头病变(如腺瘤、原位癌以及良性狭窄等情况)需经十二指肠行乳头切除或切开时,将极有可能导致Oddi括约肌防反流功能的破坏,这也是术后出现胆管系统感染的原因。

胆胰管汇合的不同形式

图12-解-6 胆胰管汇合的不同形式

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13184.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学