肝中叶切除术

应用解剖

肝中叶为左内叶和右前叶的总称,左界为左叶间裂,右界为右叶间裂,脏面为第一肝门所在部位,膈顶部为第二肝门,背面紧贴下腔静脉(图9-8-1)。左叶间裂从肝前缘的脐切迹向后上方抵于肝左静脉注入下腔静脉处,在膈面约当镰状韧带之左侧。左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶。此平面上有肝左静脉的叶间支经过。在正中裂的右侧约距肝右缘1/3处,斜向右前方再弯向肝的右下缘,称为右叶间裂。它将右半肝分为右前叶与右后叶,有肝右静脉从其平面上经过。肝中静脉接受左内叶和右前叶的全部回血,一般由两个大支合成(一支来自左内叶,一支来自右前叶),两支的汇合点约在门静脉主干分叉点的左侧附近。肝中静脉多与肝左静脉合干进入下腔静脉,少数单独开口在下腔静脉的左前壁。

肝中叶范围

图9-8-1 肝中叶范围

手术指征

同本章第一节“肝部分切除术”,但适合于肿瘤位于肝中叶(Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段)者。

禁忌证 术前准备 麻醉

同本章第一节“肝部分切除术”。

体位

平卧或取右侧抬高30°体位。

手术步骤

1.取右肋缘下切口(图9-8-2)。

取右肋缘下切口

图9-8-2 

2.进腹后探查腹腔及肿瘤情况,肿瘤明确在肝中叶(图9-8-3),先钳夹、切断肝圆韧带、镰状韧带、左右三角韧带、左右冠状韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带,充分游离左右半肝(图9-8-4)。

明确肝病变位置

图9-8-3 明确病变位置

游离肝脏

图9-8-4 游离肝脏

3.切除胆囊(图9-8-5),亦可切断、结扎胆囊管和胆囊动脉后不剥离胆囊床。

切断结扎胆囊管和胆囊动脉

图9-8-5 切断结扎胆囊管和胆囊动脉

4.切开横沟处Glisson鞘膜,在肝门部解剖出肝动脉、门静脉和肝管的左右分支,钝性分离、切断、结扎肝动脉、门静脉、右肝管通向Ⅳ、Ⅴ段的分支组织[图9-8-6(1)、(2)]。

肝门部解剖分离

图9-8-6 (1)肝门部解剖分离

肝门部解剖分离

图9-8-6 (2)示意图

5.阻断第一肝门,电刀分别沿右叶间裂左缘、镰状韧带右缘1cm处切开肝包膜(图9-8-7)。钝性分离肝实质,分别钳夹、切断、结扎右前叶血管和胆管、左内叶血管和胆管以及肝右静脉属支,注意保护门静脉左支脐部、矢状部和右后叶门静脉支、动脉支、胆管,损伤后须修补而不宜结扎(图9-8-8)。

镰状韧带右缘切开肝包膜

图9-8-7 镰状韧带右缘切开肝包膜

镰状韧带右缘切开肝包膜

图9-8-8 

6.将肝中叶向上提起,两侧切面从肝膈面斜向下腔静脉,于下腔静脉前壁会师,使标本切除后呈楔形(图9-8-9)。钝性分离下腔静脉前方的肝组织,细致结扎、切断肝短静脉,肝内切断、结扎肝中静脉,切除肝中叶(图9-8-10)。也可在切肝前先处理肝中静脉,在第二肝门前方沿肝中静脉走向切开肝实质,分离、显露肝中静脉主干后结扎但不切断。

肝中叶切除

图9-8-9 肝中叶切除

肝中叶切除后

图9-8-10 肝中叶切除后

7.解除肝门阻断,敞开不缝合,以生物蛋白胶喷涂后止血海绵覆盖。肝断面旁放置乳胶管引流(图9-8-11)。

肝断面旁放置乳胶管引流

图9-8-11 肝断面旁放置乳胶管引流

手术意外的处理

术中门静脉损伤或肝左右静脉损伤、下腔静脉损伤、胆管损伤的处理同本章第三节“左半肝切除术”。

术后处理

同本章第五节“右半肝切除术”。

临床经验

1.术前应仔细阅读影像资料,熟悉肿瘤和第一、第二肝门部重要血管和其他管道的关系。

2.可选择全肝血流阻断方法,减少出血。

3.注意保护门静脉左支脐部、矢状部和右后叶门静脉支、动脉支、胆管,损伤后需修补而不宜结扎。

4.避免损伤肝左静脉和肝右静脉。

5.肿瘤的切除宜紧贴肿瘤包膜进行,避免损伤重要管道和结构。

6.该手术涉及胆管分支较多,术后易引起胆漏,肝断面需要反复检查,细小胆管要仔细缝扎。

7.其他同本章第五节“右半肝切除术”。

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内容拓展

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