肝右三叶切除术

应用解剖

右三叶包括右半肝和左内叶,左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶。左叶间裂从肝前缘的脐切迹向后上方抵于肝左静脉注入下腔静脉处,在膈面约当镰状韧带之左侧。在它的平面上有肝左静脉的叶间支经过。肝左静脉接受来自左外叶的全部回血,有时肝左静脉与肝中静脉合干进入下腔静脉,开口在下腔静脉的左前壁。肝中静脉接受左内叶和右前叶的全部回血,一般由两个大支合成(一支来自左内叶,一支来自右前叶),两支的汇合点约在门静脉主干分叉点的左侧附近。肝中静脉多与肝左静脉合干进入下腔静脉,少数单独开口在下腔静脉的左前壁。右三叶切除必须熟悉肝门解剖。

手术指征

同本章第一节“肝部分切除术”,但适合于病变位于右三叶且不合并肝硬化,或合并轻度肝硬化但左外叶有明显代偿性肥大者。

禁忌证 术前准备 麻醉

同本章第一节“肝部分切除术”。

体位

取右侧抬高60°体位。

手术步骤

1.取右肋缘下切口(图9-7-1)。

取右肋缘下切口

图9-7-1 

2.进腹后探查腹腔及肿瘤情况,肿瘤明确在右三叶(图9-7-2),钳夹、切断、结扎肝圆韧带,分离肝镰状韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带、右三角韧带、右冠状韧带和部分左冠状韧带。分离右肝肝短静脉,打开右侧下腔静脉韧带,松解肝脏和下腔静脉之间组织,一直游离至下腔静脉前缘,向上显露出肝中和肝右静脉根部。

明确肝肿块位置

图9-7-2 明确肿块位置

3.离断胆囊管。

4.左手托起右肝,电刀沿左叶间裂(镰状韧带)右侧1cm处切开肝包膜至下腔静脉右缘(图9-7-3)。阻断第一肝门,自下而上钝性分离肝实质,逐一钳夹、切断、结扎分别起自肝左动脉、门静脉左支的左内叶动、静脉分支和左内叶胆管,勿损伤门静脉左支和左肝管;继续将肝组织向右分离,充分显露右肝管、门静脉右支和肝右动脉,分别予以结扎、切断(图9-7-4)。

沿左叶间裂右侧切开

图9-7-3 沿左叶间裂右侧切开

右肝管、门静脉右支和肝右动脉分别结扎切断

图9-7-4 右肝管、门静脉右支和肝右动脉分别结扎切断

5.将右半肝向上提起,在左手的引导下,自下而上沿下腔静脉右前壁逐一套扎、切断肝短静脉,分至第二肝门处在肝内分别连同肝组织钳夹、结扎、切断肝中静脉和肝右静脉,切除右三叶(图9-7-5)。

切除右三叶

图9-7-5 切除右三叶

6.肝右和肝中静脉残端仔细缝闭,肝中静脉处理宜稍远离第二肝门,避免与肝左静脉共干时损伤肝左静脉(图9-7-6)。

肝右和肝中静脉残端仔细缝闭

图9-7-6 肝右和肝中静脉残端仔细缝闭

7.松开肝门阻断带,肝断面彻底止血后(图9-7-7),检查无渗血和胆漏,以生物蛋白胶喷涂创面,止血纱布覆盖。镰状韧带原位缝合固定,以免引起肝左静脉扭转。右膈下放置引流管(图9-7-8)。

肝断面彻底止血

图9-7-7 肝断面彻底止血

右膈下放置引流管

图9-7-8 右膈下放置引流管

手术意外的处理

门静脉左支损伤或肝左静脉损伤、下腔静脉损伤、胆管损伤的处理同本章第三节“左半肝切除术”。

术后处理

同本章第五节“右半肝切除术”。肝右三叶切除是极限肝切除,特别要注意肝肾功能的监测,加强肝功能支持,防止肝衰竭。

临床经验

1.该手术是极限量肝切除,选择该术式应慎之又慎。

2.肝脏和下腔静脉间的血管应仔细处理,切肝前应充分游离该间隙。

3.主要管道的离断需反复确认解剖,万万不可损伤肝左静脉。

4.其他同本章第五节“右半肝切除术”。

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内容拓展

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