应用解剖

肝右后叶包括Ⅵ和Ⅶ段,为肝右间裂右侧肝组织。正中裂的右侧约距肝右缘l/3处,起自肝右静脉汇入下腔静脉处,斜向右前方再弯向肝的右下缘,称为右叶间裂,它将右半肝分为右前叶与右后叶,有肝右静脉从其平面上经过,故在肝右前、后叶切除时,沿肝右静脉分离就是右叶间裂的部位。肝右静脉接受右后全部回血,是肝静脉中最大的一支,它起于右后叶的外侧缘,沿右叶间裂行走,呈弓形弯向内上方,开口于下腔静脉的前壁(或右壁);其开口处通常较肝左静脉之开口为低。另有数支短小肝静脉直接汇入下腔静脉,这些小静脉多引流尾状叶的回血,又称为肝短静脉。肝肾韧带是由右冠状韧带下层绕过右肝的脏面和右肾前面而形成的,其内有右肾上腺静脉。

手术指征

同本章第一节“肝部分切除术”,适合于肿瘤累及Ⅵ、Ⅶ两个肝段。

禁忌证 术前准备 麻醉

同本章第一节“肝部分切除术”。

体位

取右侧抬高45°~60°体位。

手术步骤

1.取右肋缘下切口(图9-6-1)。

取右肋缘下切口

图9-6-1 

2.进腹后探查腹腔内脏器和肿瘤情况,肿瘤明确在肝右后叶,累及Ⅵ、Ⅶ两个肝段(图9-6-2)。先钳夹、切断肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带。

明确肿块位置

图9-6-2 明确肿块位置

3.分离右肝,将右肝向左翻起,部分肿瘤的切除须分离至第二肝门处部分肝右静脉壁,细致处理下腔静脉右侧壁的肝短静脉;肝右叶门静脉支在肝表面无明显标志,须熟悉其肝内走行(图9-6-3)。

肝右叶门静脉支在肝表面无明显标志,须熟悉其肝内走行

图9-6-3 

4.肝右间裂右侧0.5~1cm处电刀标记为切线(图9-6-4)。

肝右间裂右侧0.5~1cm处电刀标记为切线

图9-6-4 电刀标记切线

5.左手托起右肝,切开肝包膜,血管钳钝性分离肝实质,自下而上逐一钳夹、切断、结扎所遇管道(图9-6-5),肝右静脉主干予以保留,切除肝右后叶。

左手托起右肝,切开肝包膜,血管钳钝性分离肝实质,自下而上逐一钳夹、切断、结扎所遇管道

图9-6-5 离断肝脏

6.松开肝门阻断带,肝断面彻底止血后,检查无明显渗血和胆漏,生物蛋白胶和止血纱布或其他止血材料覆盖断面(图9-6-6)。

肝断面彻底止血

图9-6-6 肝断面彻底止血

7.右膈下放置引流管(图9-6-7)。

右膈下放置引流管

图9-6-7 

手术意外的处理

肝右静脉的意外损伤处理同本章第三节“左半肝切除术”。

术后处理

同本章第五节“右半肝切除术”。

临床经验

手术中应尽可能不损伤肝右静脉,以免影响肝右前叶回流。

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