肝左外叶切除术

应用解剖

左叶间裂(脐切迹和下腔静脉左缘间的连线)将左半肝分为左内叶和左外叶,其膈面以镰状韧带附着线为界,脏面以左纵沟和静脉韧带为标志,内有肝左静脉的叶间支通过,同时门静脉左支的脐部、矢状部和角部大部分位于左纵沟内,内侧发出左内叶门静脉支,外侧发出左外叶门静脉支。另外,肝左三角韧带有较大血管和迷走胆管,手术切断后要双重结扎。肝左静脉接受来自左外叶的全部回血,肝左静脉多与肝中静脉合干进入下腔静脉,开口在下腔静脉的左前壁。

手术指征

1.同本章第一节“肝部分切除术”,但肿瘤位于肝左外叶。

2.难以取尽的左肝或肝左外叶结石,尤其合并肝内胆管狭窄、左外叶纤维化萎缩或合并感染。

3.肝左外叶的粉碎性外伤。

禁忌证 术前准备 麻醉

同本章第一节“肝部分切除术”。

体位

平卧位。

手术步骤

1.取右肋缘下切口,必要时向左侧延长或取左肋缘下切口(图9-2-1)。

取右肋缘下切口,必要时向左侧延长或取左肋缘下切口

图9-2-1 

2.进腹后探查腹腔内脏器及肿瘤情况,肿瘤明确在左外叶,先钳夹、切断肝圆韧带,断端粗线结扎加缝扎(图9-2-2)。

离断肝圆韧带

图9-2-2 离断肝圆韧带

3.血管钳夹住肝圆韧带轻轻往下拉,游离肝镰状韧带、左冠状韧带、部分右冠状韧带、左三角韧带和肝胃韧带,充分游离肝左外叶。左三角韧带须双重结扎(图9-2-3)。

游离肝左外叶

图9-2-3 游离肝左外叶

4.游离出肝左静脉根部(图9-2-4)。

游离出肝左静脉根部

图9-2-4 游离出肝左静脉根部

5.沿镰状韧带左侧1cm处电刀标记预切线,切开肝包膜至下腔静脉左侧缘浅表肝组织(图9-2-5)。

镰状韧带左侧电刀标记预切线

图9-2-5 镰状韧带左侧电刀标记预切线

6.阻断或不阻断第一肝门,血管钳钳夹分离肝组织,自下而上逐一钳夹、切断、结扎和缝扎所遇管道,直至切除肝左外叶(图9-2-6)。离断门静脉左支矢状部和肝动脉左支。

钳夹切断结扎管道

图9-2-6 钳夹切断结扎管道

7.离断肝左静脉,稍远离根部,残端予以仔细缝扎(图9-2-7)。

肝左静脉处理

图9-2-7 肝左静脉处理

8.肝断面彻底止血后,前后缘大针粗线或肝缝线对拢缝合(图9-2-8),亦可用镰状韧带或肝胃韧带覆盖后缝合固定。肝硬化明显的患者,仔细处理断面后,可敞开断面,不予对拢缝合,断面喷涂生物蛋白胶或覆盖止血海绵。

断面对拢缝合

图9-2-8 断面对拢缝合

9.左肝断面旁放置乳胶管引流(图9-2-9)。

左肝断面旁放置乳胶管引流

图9-2-9 

手术意外的处理

肝左静脉残端出血时,术者可灵活应用左手压迫肝脏断面,然后轻轻松开,看清楚肝左静脉的残端,以4-0无损伤血管缝线仔细结扎加缝扎。

术后处理

同本章第一节“肝部分切除术”。

临床经验

1.处理左三角韧带时,避免损伤胃贲门及脾上极,拉钩切不可过猛,以免引起脾包膜撕裂出血,左三角韧带内有血管,须双重结扎。

2.手术切线上端稍偏离下腔静脉,保留稍长的肝左静脉残端,利于钳夹和结扎而不易撕脱,同时可避免在肝中、肝左静脉共干时损伤肝中静脉。

3.肝门部离断处理门静脉左支矢状段和肝动脉左支时,应稍远离第一肝门。

4.其他同本章第一节“肝部分切除术”。

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小程序

内容拓展

    肝部分切除术

    应用解剖肝脏韧带(1)镰状韧带将肝的膈面分成左右两部分,是左叶间裂表面的标志,其下端与肝圆韧带相连,上端向后延伸与两侧的冠状韧带相[肝脏手术]

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