左半肝切除术

应用解剖

左半肝膈面标志为肝正中裂,正中裂起自胆囊窝的中部,向后上方斜行抵于下腔静脉的左缘。在正中裂的平面内有肝中静脉经过。肝中静脉接受左内叶和右前叶的全部回血,一般由两个大支合成(一支来自左内叶,一支来自右前叶),两支的汇合点约在门静脉主干分叉点的左侧附近。肝中静脉多与肝左静脉合干进入下腔静脉,少数单独开口在下腔静脉的左前壁。肝左静脉接受来自左外叶的全部回血,开口在下腔静脉的左前壁。左半肝切除也必须熟悉第一肝门解剖,见本章第一节“肝部分切除术”。

手术指征

同本章第一节“肝部分切除术”,但适合于左叶肿瘤巨大累及左内叶,或左叶肿瘤局部切除有困难的肿瘤。

禁忌证 术前准备 麻醉 体位

同本章第二节“肝左外叶切除术”。

手术步骤

1.取右肋缘下切口,必要时向左侧延长(图9-3-1)。

取右肋缘下切口,必要时向左侧延长

图9-3-1 

2.进腹后探查腹腔内脏器及肿瘤情况,肿瘤明确在左叶,先钳夹、切断肝圆韧带,断端结扎加缝扎。游离肝镰状韧带、左右冠状韧带、左三角韧带和肝胃韧带[图9-3-2(1)、(2)]。

离断肝周韧带

图9-3-2 (1)离断肝周韧带

离断肝周韧带

图9-3-2 (2)示意图

3.充分游离左半肝韧带,显露出肝左和肝中静脉根部(图9-3-3)。有时为便于手术操作,亦可游离肝肾韧带和肝结肠韧带。

显露出肝左和肝中静脉根部

图9-3-3 显露出肝左和肝中静脉根部

4.乳胶管阻断第一肝门(图9-3-4)。

阻断第一肝门

图9-3-4 阻断第一肝门

5.电刀沿肝正中裂左侧0.5~1cm处切开肝包膜,切面斜向下腔静脉左壁[图9-3-5(1)、(2)]。

沿肝正中裂左侧切开肝包膜

图9-3-5 (1)沿肝正中裂左侧切开肝包膜

沿肝正中裂左侧切开肝包膜

图9-3-5 (2)示意图

6.血管钳自下而上向纵深逐一钳夹、切断、结扎所遇管道[图9-3-6(1)、(2)],过程中将遇到门静脉左支横部、肝左动脉、左肝管和肝左静脉,直至切除左半肝。

钳夹切断结扎管道

图9-3-6 (1)钳夹切断结扎管道

钳夹切断结扎管道

图9-3-6 (2)示意图

7.门静脉左支横部、肝左动脉和左肝管部仔细缝扎;肝左静脉残端也仔细缝扎,稍远离下腔静脉,注意避免损伤肝中和下腔静脉(图9-3-7)。

肝左静脉残端缝扎

图9-3-7 肝左静脉残端缝扎

8.松开肝门阻断带,肝断面彻底止血后,仔细检查无出血点和胆漏后,创面喷涂生物蛋白胶和止血海绵覆盖,肝断面旁放置引流(图9-3-8)。

肝断面旁放置引流

图9-3-8 肝断面旁放置引流

另一方法为肝门血管解剖法:

1.在横沟左侧Glisson鞘内分离、离断并结扎肝左动脉(图9-3-9),结扎部位应尽量靠近左纵沟,即尽量远离门静脉分叉处,以免损伤起源于门静脉左支横部的尾状叶或右前叶门静脉支。

离断结扎肝左动脉

图9-3-9 离断结扎肝左动脉

2.分离门静脉左支后离断结扎,结扎尽量远离主干(图9-3-10)。

门静脉左支离断结扎

图9-3-10 门静脉左支离断结扎

3.最后离断左肝管、肝实质和肝左静脉(图9-3-11)。

离断肝实质和肝左静脉

图9-3-11 离断肝实质和肝左静脉

手术意外的处理

1.门静脉右支或主干损伤反复手术,粘连严重等可造成第一肝门部解剖不清,行左半肝切除术时损伤到门静脉右支或主干。当遇到门静脉右支损伤时,阻断第一肝门,同时用左手的力量自下往上托起和压迫肝脏,助手用吸引器持续吸引,术野保持清晰,看清血管的破裂口后,用5-0无损伤血管缝线逐一修补[图9-3-12(1)、(2)],血管缝合时注意进针不可过深和用力粗暴,以免引起门静脉狭窄和再次撕裂。对于横断性门静脉右支或主干损伤,端端吻合时,需要采用肝移植血管吻合技术。术后注意凝血功能,必要时抗凝,防止门静脉血栓形成。

门静脉右支或主干损伤反复手术

图9-3-12 (1)

门静脉右支或主干损伤反复手术

图9-3-12 (2)

2.肝中静脉损伤肝左静脉有时和肝中静脉共干,离断肝左静脉时不慎损伤肝中静脉。肝静脉压力不高,肝静脉上细小的裂孔出血,一般稍加压迫即可止血,也可以小针细线缝扎或对拢缝合肝断面达到止血目的。左半肝切除,肝中静脉对余肝回流起重要作用,切不可盲目结扎和缝扎,必须仔细修补,术中用左手自下往上托起和压迫肝脏,减少出血,保持视野清晰,看清楚出血部位后,用5-0无损伤血管缝线修补血管的裂口,血管缝合时注意进针不可过深和用力粗暴,以免引起肝静脉狭窄和再次撕裂,对于肝中静脉大的撕裂口可以用Bulldog部分夹闭静脉壁后,再用充分时间进行管壁的修补(图9-3-13、图9-3-14)。术前对术中出血应有充分估计,全肝血流阻断或仅阻断第一肝门和肝静脉主干条件下,可以减少创面出血。

肝中静脉损伤出血

图9-3-13 肝中静脉损伤出血

肝中静脉修补

图9-3-14 肝中静脉修补

3.下腔静脉损伤下腔静脉损伤后,吸引器保持持续吸引,保持视野清楚后,找到出血部位后,可用手指抵住出血点,可以选用4-0无损伤血管缝线修补,切不可盲目用血管钳钳夹,后果是破裂口越来越大。对于较大的下腔静脉撕裂和损伤,出血汹涌,遇到这种情况,切不可慌张,立即以主动脉钳阻断肝上和肝下下腔静脉,在麻醉师配合下,保证灌注和血压稳定,直视下用4-0无损伤血管缝线修补下腔静脉(图9-3-15)。

用无损伤血管缝线修补下腔静脉

图9-3-15 用无损伤血管缝线修补下腔静脉

4.胆管的损伤肿瘤靠近第一肝门时,或者行左半肝切除,加上有腹腔手术史,粘连严重,解剖不清楚,容易误将胆总管或对侧的胆管损伤甚至横断,将引起极为严重的后果。当术中发现胆管壁受损时,损伤的胆管壁可用可吸收缝线修补,仔细检查修补处无胆漏;胆管横断时,应及时行肝管空肠Roux-en-Y吻合术[图9-3-16(1)、(2)]。因此大的肝叶切除手术必须仔细检查胆管,确保胆管通畅无胆漏,方可关腹。

肝管空肠Roux-en-Y吻合

图9-3-16 (1)肝管空肠Roux-en-Y吻合

肝管空肠Roux-en-Y吻合

图9-3-16 (2)肝管空肠Roux-en-Y吻合

术后处理

同本章第一节“肝部分切除术”。术后密切注意引流的色和量,观察肝功能的变化。

临床经验

1.严重肝硬化和肝储备功能较差者,手术适应证选择应慎重。

2.手术切线应偏在肝中静脉平面左侧,以免损伤肝中静脉。

3.肝门部处理应仔细耐心,切不可损伤门静脉右支和右肝管。

4.反复仔细检查肝断面,确保无胆漏和出血。

5.其他同本章第二节“肝左外叶切除术”。

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小程序

内容拓展

    肝左外叶切除术

    应用解剖左叶间裂(脐切迹和下腔静脉左缘间的连线)将左半肝分为左内叶和左外叶,其膈面以镰状韧带附着线为界,脏面以左纵沟和静脉韧带为[肝脏手术]

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