手术指征
能切除的肝肿瘤伴门静脉第一、二级分支和(或)主干癌栓。
禁忌证 术前准备 麻醉 体位
同本章第一节“肝部分切除术”。
手术步骤
1.经门静脉切端癌栓取除术
(1)以肝左外叶肿瘤伴门静脉癌栓的手术为例,切除左半肝后用阻断带阻断门静脉下端和右支血流,松开门静脉左支残端远侧血管钳,以蚊式钳钳夹血管壁,显露门静脉管腔。松开肝门阻断,于十二指肠稍上方处,左手示指、拇指轻轻捏住门静脉主干或肝十二指肠韧带,此时开放门静脉左支残端,因门静脉压力较高,癌栓即成条成块排出。如癌栓堵塞很紧,用缝线牵引门静脉左支残端管壁,然后用取石钳取除门静脉内癌栓(图9-11-1)。
图9-11-1 用取石钳取除门静脉内癌栓
(2)门静脉内癌栓取净后经导管用大量无菌水冲洗门静脉管腔(图9-11-2)。
图9-11-2 无菌水冲洗门静脉管腔
(3)解除门静脉上下端阻断带,分别从上下端放出适当血液,用血流冲净可能残留在门静脉内的癌栓并排净管腔内的空气(图9-11-3)。
图9-11-3 用血流冲净可能残留在门静脉内的癌栓并排净管腔内的空气
(4)用无损伤血管缝线缝闭门静脉残端(图9-11-4)。
图9-11-4 用无损伤血管缝线缝闭门静脉残端
(5)经胃网膜右静脉插入化疗泵导管至门静脉主干,备日后门静脉化疗,化疗泵埋皮下(图9-11-5)。
图9-11-5 经胃网膜右静脉插入化疗泵导管
2.经门静脉主干癌栓取除术
(1)显示门静脉主干与右支癌栓,从门静脉主干前壁切开取癌栓切口(图9-11-6)。
图9-11-6 门静脉主干前壁切开
(2)先阻断门静脉下端和门静脉右支,预制牵引缝线后切开门静脉前壁,用取石钳取净门静脉腔内癌栓(图9-11-7)。
图9-11-7 用取石钳取除门静脉腔内癌栓
(3)癌栓取净后用大量无菌水冲洗门静脉管腔(图9-11-8)。
图9-11-8 无菌水冲洗门静脉管腔
(4)门静脉管腔经无菌水冲净后取除门静脉下端和右支阻断带,分别从上下两端经切口放出适量血液以冲出可能残留在门静脉管腔内的癌栓并排净管腔内空气(图9-11-9)。
图9-11-9 放出血液冲出门静脉管腔内残留癌栓和空气
(5)用5-0无创伤血管缝线缝闭门静脉主干切口(图9-11-10)。
图9-11-10
(6)经胃网膜右静脉插入化疗泵导管至门静脉主干,备日后门静脉化疗,化疗泵埋皮下。
手术意外的处理
术中若发生门静脉损伤,其处理同本章第三节“左半肝切除术”。
术后处理
同本章第一节“肝部分切除术”。
临床经验
1.一侧门脉取栓时,对侧门脉阻断,以免癌栓进入对侧血管,引起肿瘤肝内播散。
2.门脉癌栓尽可能取净,见到门脉断端血流成喷射样,再缝合封闭残端。