动脉内导管取栓术

手术指征

动脉栓塞堵塞平面在腘动脉或以上者,只要全身条件许可,应及早在确诊后施行此术(发病不超过3天,无肢体坏死者,可望取得良好的效果)。

术前准备

1.心功能不全者应取得内科医师的协助,改善或纠正心脏功能,使患者能耐受手术创伤。

2.及时应用抗凝、扩血管和祛聚等药物。

3.应用抗生素。

4.检测皮肤温度和足背、胫后、腘和股动脉的搏动,除触诊外,用多普勒超声,CTA、MRA、动脉造影等均有助于诊断。

麻醉

一般采用连续硬膜外阻滞麻醉或局部浸润麻醉,必要时可做全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

检查取栓导管,向导管腔内注入含肝素的生理盐水,明确管腔通畅后,经另一注入道向气囊内注入含肝素的生理盐水,证实无破损和明确气囊最大容量(一般为2~3ml)后,吸出全部液体。在患侧大腿根部沿股动脉行径做纵切口,长6~8cm。显露并游离股总动脉和股浅、股深动脉近侧段。用尖头刀在股总动脉前壁挑开一小裂口。如栓塞平面在此裂口以上,则将导管通过此裂口向近侧插入,插至栓塞的近侧段(图14-10-1)。

导管向近侧插至栓塞近侧段

图14-10-1 导管向近侧插至栓塞近侧段

向气囊内注入含肝素的生理盐水,使气囊膨胀堵塞动脉管腔(图14-10-2)。

气囊内注水膨胀,堵塞动脉管腔

图14-10-2 气囊内注水膨胀,堵塞动脉管腔

将导管向外拉出,以取出管腔内的栓子(图14-10-3)。

导管向外拉出,取出管腔内栓子

图14-10-3 导管向外拉出,取出管腔内栓子

栓子取尽的依据是取出栓子后,有大量搏动性鲜血由裂口处向外涌出。如怀疑取栓未尽,可重复以导管取栓,直至取尽为止。再将导管经管壁裂口插入远侧动脉主干内(一般可达胫腓干动脉),取尽可能存在的栓子或继发血栓,直到回血良好为止(图14-10-4)。

导管插入远侧动脉主干取栓

图14-10-4 导管插入远侧动脉主干取栓

经导管向远侧动脉主干注入尿激酶25万U(溶于生理盐水中),以溶解小腿动脉内可能存在的血栓。拔出导管,检测患侧足背和胫动脉搏动情况,以5-0无损伤缝线,间断缝合股动脉上的裂口(图14-10-5)。依次缝合创口各层组织,必要时放置引流。

间断缝合股动脉上的裂口

图14-10-5 间断缝合股动脉上的裂口

若为腹主动脉末端骑跨栓塞,应从左、右侧同时切开插管取栓(图14-10-6)。

腹主动脉末端骑跨栓塞,两侧同时切开插管取栓

图14-10-6 腹主动脉末端骑跨栓塞,两侧同时切开插管取栓

手术意外的处理

1.近端喷血不理想如果反复取栓后近端喷血一直不理想,取栓时有阻力,可能髂动脉有陈旧病变。如果有DSA条件,可以动脉造影,必要时髂动脉扩张或者支架成形;如果没有DSA,可以行股股动脉旁路术。如果取栓后近端喷血一开始好,后逐渐转差,取栓时没有明显阻力,应回顾病史和影像学检查,排除主动脉夹层可能,可考虑行股股动脉旁路术来改善供血。

2.远端回血不理想如果反复取栓股深动脉回血均不理想,应该延长切口到股深动脉开口,剥脱狭窄增生的内膜或者血栓再重建,也可以用补片成形。如果是股浅动脉回血差,有DSA条件时,可行动脉造影,必要时股浅动脉扩张或者支架成形;如果没有DSA,可以切开腘动脉取栓或者股深动脉成形,至少保证股深动脉通畅。

3.吻合口出血如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合宿主血管外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

4.远端下肢动脉缺血术中吻合完毕后如果发现远端肢体仍旧缺血、搏动差,探查吻合口:如果吻合口远端已经搏动差,切开吻合口,用探条探查流出道;如果是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意保护远端的内膜;如果吻合口远端搏动以及腘动脉搏动尚可,可以先回病房观察。

术后处理

1.注意生命体征和患肢血运恢复情况,发现问题及时处理。

2.静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,每日1次,共5~7天。

3.低分子肝素1支,每日1~2次,皮下注射,共5~7天。

4.长期口服华法令,根据INR调整剂量,如果服用华法令风险较大或者随访不方便,可以长期口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次。

5.应用抗生素1~2天。

6.为了预防血运重建再灌注后的肾功能损害,应加强水化并碱化尿液,同时密切随访尿量、肾功能和电解质,发现问题及时处理。

临床经验

1.有时腹主动脉骑跨栓两侧先后取栓效果不佳,尤其是心房粘液瘤引起的栓塞,此时可以从两侧上取栓导管,同时往下拉来取栓。

2.下肢动脉取栓后血运重建,局部肢体有时会出现再灌注损伤,表现为肢体明显肿胀、张力高,对此应该静脉用甘露醇和地塞米松进行脱水治疗,并辅以消肿治疗。如果肢体肿胀进一步增高,并出现动脉或神经压迫症状,即骨筋膜室综合征表现,应该进行切开减压。

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