髂—股静脉远侧暂时性动—静脉瘘形成术

手术指征

髂静脉支架术或者静脉取栓术后为了提高通畅率,只要全身情况许可,都可做本术。

术前准备

有小腿下段溃疡者,术前2~3天开始应用抗生素。

麻醉 体位

一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。必要时可做全身麻醉。

手术步骤

在患肢大腿根部沿股动脉搏动的走向,稍偏向内侧做纵切口,长6~8cm。切开皮下组织和筋膜,显露股总和股浅动脉近侧段,游离后向一侧牵开。再游离动脉后方的股总静脉和股浅静脉近侧段(图14-19-1)。选择结构正常或接近正常处,建立动脉血的转流口。

显露股总和股浅动脉近侧段,游离后向一侧牵开

图14-19-1 显露股总和股浅动脉近侧段,游离后向一侧牵开

取同侧或对侧自体大隐静脉(或人造血管)一段,长3~5cm,管径应大于0.3cm,管壁结构较正常。分别部分或完全阻断股总、股浅动(静)脉血流,以此大隐静脉段,在股动、静脉间斜行搭桥形成动—静脉瘘(图14-19-2)。大隐静脉段内的瓣膜,应朝向静脉侧,用6-0无损伤缝线行间断缝合完成端侧吻合。动脉侧吻合口高于静脉侧的平面。移植段与动(静)脉间的夹角宜小于30°。开放股血管阻断处,检测移植段通畅的情况。

股动、静脉间斜行搭桥形成动—静脉瘘

图14-19-2 股动、静脉间斜行搭桥形成动—静脉瘘

取尼龙线一根,在移植段近动脉侧上宽松地环绕两圈,套入细硅胶管后,留置于皮下(图14-19-3)。4~6周打开创口,取除硅胶管和找出线头并抽紧打结,关闭动—静脉瘘。

取尼龙线一根,在移植段近动脉侧上宽松地环绕两圈,套入细硅胶管后,留置于皮下

图14-19-3 

手术意外的处理

1.吻合口出血如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是移植物或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血;同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合移植血管或者宿主静脉外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

2.下肢动脉缺血探查近端吻合口,如果是吻合口问题,重做吻合,注意固定内膜,吻合口不可过大;如果吻合口搏动好,切开远端动脉进行取栓。

3.静脉血栓形成探查远端吻合口,如果是吻合口的问题,应该重做吻合口,注意内膜的固定;如果是近远端静脉血栓,对于远心端静脉,可以采用用手挤压的方法排除血栓,近心端静脉可以进行导管取栓。

术后处理

1.观察患肢远段血运情况和创口内有无出血。如有血供障碍,应及时处理(包括拆开吻合口进行探查)。

2.除术前预防性静脉滴注抗生素外,术后继续应用抗生素1~2天。

3.术中阻断血流前,静脉注入肝素30~40mg,术后每日皮下注射低分子肝素1~2支,共5~7天。

4.静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,每日1次,共3~5天。

5.长期口服华法令,根据INR调整剂量,如果服用华法令风险较大或者随访不方便,可以长期口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次。

临床经验

在进行静脉显露游离时,时常会发生静脉痉挛,如果发现静脉痉挛,可以对痉挛静脉局部用利多卡因溶液浸泡数分钟,等待痉挛缓解再进行静脉的操作。

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