胸(腹)主动脉瘤切除人造血管移植术

手术指征

1.腹主动脉瘤瘤体最大径超过5cm;胸(腹)主动脉瘤瘤体最大径超过5.5cm。

2.动脉瘤有趋于破裂或并发破裂的征象,或并发感染、瘤壁有附壁血栓形成,或伴内脏、下肢严重缺血,均应紧急手术。

术前准备

1.术前常规进行胸(腹)主动脉的CT三维重建,了解动脉瘤的范围、形态以及内脏动脉的受累情况。全面检查心、肺、肾、肝等重要脏器的功能状态,决定能否耐受手术。

2.择期手术除腹部外科手术准备外,应做肠道准备,交叉配血,术前2小时静脉注射抗生素。

3.胸(腹)主动脉瘤破裂出血的病人处于大出血休克状态,情况危急,抢救必须争分夺秒,可在限制性纠正或补充血容量的同时进行剖腹探查。

麻醉

常规选择连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉。对胸(腹)主动脉瘤宜采用低温全身麻醉。同时插置桡动脉导管随时监测血压的变化及需要时做血气分析。置颈内静脉和上肢静脉导管以监测中心静脉压,保证通畅、有效的输液、输血。留置导尿管,定时观察尿量。

体位

取轻度头低仰卧位,以利小肠自下腹部推移至右上腹。由于人造血管移植后要检查足背动脉的搏动,故在足部和小腿的下1/3要放置支架,以便检查动脉搏动。

手术步骤

1.腹主动脉瘤切除、人造血管移植术

肾动脉水平以下的腹主动脉瘤取腹部正中切口,自剑突至耻骨联合(图14-1-1)。

肾动脉水平以下的腹主动脉瘤取腹部正中切口,自剑突至耻骨联合

图14-1-1 

进腹后迅速探查和显露,证实腹主动脉瘤诊断后全面探查肝、胆、胰及胃肠,若发现伴有其他病变,如可切除的肿瘤或有症状的胆石症等,可以在完成动脉瘤手术和关闭后腹膜后再行处理;如为晚期恶性肿瘤或急性感染性疾病,则终止手术。

将大网膜和横结肠推向上方,小肠移向右上方,乙状结肠推向左下方;游离十二指肠水平部、升部和十二指肠空肠曲,并将其推向右上方(图14-1-2)。

将大网膜和横结肠推向上方,小肠移向右上方

图14-1-2 将大网膜和横结肠推向上方,小肠移向右上方

触摸确定瘤体近端的主动脉,解剖主动脉的前方、左侧和右侧面,不必游离一周,以免损伤腰动脉及下腔静脉。游离一段长约2cm,以备安置主动脉钳(图14-1-3)。

解剖主动脉

图14-1-3 解剖主动脉

有时为了更好地显露主动脉,可游离左肾静脉(图14-1-4),用静脉拉钩向上牵开,必要时可暂时切断左肾静脉,得到在动脉瘤上方安置阻断钳的空间。

游离左肾静脉

图14-1-4 游离左肾静脉

游离动脉瘤远端两侧髂动脉的前、内和外侧面,以备安置阻断钳(图14-1-5)。不必全周分离以免损伤髂静脉造成出血。在整个游离过程中,还应识别和保护两侧输尿管,找出小而硬化的肠系膜下动脉,将其钳夹、切断和缝扎。但有少数情况,此动脉粗大属乙状结肠主要血供,同时如有髂内动脉和肠系膜上动脉闭塞病变时,可能需将此血管再植于人造血管上,以保护结肠。

游离左右髂总动脉

图14-1-5 游离左右髂总动脉

阻断主动脉前,将肝素20~40mg直接注入动脉瘤中,以便为主动脉阻断时提供下肢保护性抗凝。接着在动脉瘤近侧肾动脉远侧置主动脉钳阻断血流。置钳前仔细辨认肾动脉位置。左右髂动脉置弯角状动脉钳,纵行切开瘤前壁(图14-1-6)。

图14-1-6 纵行切开瘤前壁

取出瘤内积血、血栓、机化物和胆固醇物质(图14-1-7)。

取出瘤内积血、血栓

图14-1-7 取出瘤内积血、血栓

缝扎有返血的腰动脉及骶中动脉开口(图14-1-8)。

缝扎腰动脉开口

图14-1-8 缝扎腰动脉开口

在瘤颈部主动脉上做前半周环状切断,注意勿损伤下腔静脉。两侧髂动脉同样处理。注意保护髂静脉(图14-1-9)。

瘤颈部主动脉及两侧髂动脉做前半周环状切断

图14-1-9 瘤颈部主动脉及两侧髂动脉做前半周环状切断

选择直径及长度合适的人造血管,动脉瘤未累及髂动脉时选用直型,已累及髂动脉时选用分叉型人造血管(图14-1-10)。

选择合适的人造血管

图14-1-10 选择合适的人造血管

主动脉和人造血管主支的缝合自后壁中点开始(图14-1-11)。

主动脉和人造血管主支缝合

图14-1-11 主动脉和人造血管主支缝合

采用双针3-0无损伤缝线做连续外翻端端吻合(图14-1-12)。后壁进针应深且离边缘远,最好缝及腹主动脉后筋膜。缝毕,人造血管两髂支暂时用阻断钳夹住,短暂放松主动脉钳,了解吻合口有无明显漏血,若有漏血应重新阻断主动脉,用单针褥式缝合止血。

连续外翻端端吻合

图14-1-12 连续外翻端端吻合

用双针5-0无损伤缝线同法做人造血管髂支与同侧髂动脉吻合(图14-1-13)。

人造血管髂支与同侧髂动脉吻合

图14-1-13 人造血管髂支与同侧髂动脉吻合

人造血管髂支长度裁剪应适当(图14-1-14)。吻合结束前,短暂松开主动脉钳,使积聚在人造血管内的气体和血凝块排出,以免肢体发生栓塞。主动脉钳重新钳闭,完成吻合并打结。

裁剪人造血管髂支长度

图14-1-14 裁剪人造血管髂支长度

缓慢松开和去除主、髂动脉阻断钳,同时将阻断钳呈切线位安置于另一髂支的基部,以恢复缝合侧下肢的血流(同时须快速输液、输血使血压维持稳定)(图14-1-15)。

阻断钳呈切线位安置于另一髂支的基部

图14-1-15 阻断钳呈切线位安置于另一髂支的基部

同样方法将人造血管另一支与髂动脉吻合,从而完成分叉型人造血管的移植(图14-1-16)。

人造血管移植完成

图14-1-16 人造血管移植完成

如髂总、髂外动脉因病变无法进行吻合时,可将人造血管的两臂经腹膜后途径与股动脉做吻合(图14-1-17)。

人造血管两臂经腹膜后与股动脉吻合

图14-1-17 人造血管两臂经腹膜后与股动脉吻合

若动脉瘤有足够的囊壁,可将其连续缝合包绕人造血管(图14-1-18)。缝合后腹膜。

动脉瘤囊壁连续缝合包绕人造血管

图14-1-18 动脉瘤囊壁连续缝合包绕人造血管

清除血凝块、将小肠按原位回纳后,腹壁安放减张缝线,逐层缝合腹部切口。

2.胸(腹)主动脉瘤切除、人造血管移植术

(1)Debakey法胸(腹)主动脉瘤切除的体位为右斜60°卧位,两下肢伸直位。取左第6或7肋间隙胸腹联合切口(图14-1-19)。

Debakey法胸(腹)主动脉瘤切除的体位为右斜60°卧位,两下肢伸直位。取左第6或7肋间隙胸腹联合切口

图14-1-19 

将人造血管吻合于近、远侧的主动脉(即胸主动脉和腹主动脉)上(图14-1-20、图14-1-21)。

人造血管吻合于远侧腹主动脉

图14-1-20 人造血管吻合于远侧腹主动脉

人造血管吻合于近侧胸主动脉

图14-1-21 人造血管吻合于近侧胸主动脉

然后逐一将腹腔动脉、肠系膜上动脉及肾动脉切断,并移植于人造血管主干上(图14-1-22),或移植于人造血管分支上(图14-1-23)。

血管吻合于人造血管主干上

图14-1-22 血管吻合于人造血管主干上

血管吻合于人造血管分支上

图14-1-23 血管吻合于人造血管分支上

最后切断动脉瘤的近、远侧主动脉,缝合残端(图14-1-24)。

血管吻合于人造血管分支上

图14-1-24 切断动脉瘤的近、远侧主动脉,缝合残端

(2)Crawford法在腰大肌前方翻开左半结肠、肾、脾、胰体尾和胃底,以显露胸(腹)主动脉瘤的侧后方。游离阻断瘤体近、远端的主动脉及所累及的全部内脏动脉各分支。于左肾动脉后侧的瘤体上做纵行切开(图14-1-25)。将人造血管置于瘤腔内与胸主动脉做端端吻合。

阻断瘤体近、远端主动脉及所累及内脏动脉各分支,纵行切开瘤体

图14-1-25 阻断瘤体近、远端主动脉及所累及内脏动脉各分支,纵行切开瘤体

在内脏动脉相应部位的人造血管上做卵圆形开口,将带有肠系膜上动脉、右肾动脉和腹腔动脉开口的原主动脉剪成一补片缝于人造血管右前壁上。左肾动脉另做一补片缝于人造血管左侧壁。吻合完毕后,逐个开放已吻合的内脏动脉。人造血管的远端与腹主动脉行端端吻合,最后将残留壁包裹于人造血管外面(图14-1-26)。

人造血管远端与腹主动脉端端吻合,残留壁包裹于人造血管外面

图14-1-26 人造血管远端与腹主动脉端端吻合,残留壁包裹于人造血管外面

肝、肾动脉阻断时间常温下分别为15分钟和30分钟;低温下可阻断30~45分钟。

3.紧急手术法

(1)第一种方法腹主动脉瘤破裂时,经股动脉插入气囊反搏导管,向上至动脉瘤近端腹主动脉,迅速于囊内注入50ml生理盐水,堵塞腹主动脉内腔,然后送手术室(图14-1-27)。

经股动脉插入气囊反搏导管堵塞腹主动脉内腔

图14-1-27 经股动脉插入气囊反搏导管堵塞腹主动脉内腔

(2)第二种方法进入腹腔后,在动脉瘤近侧的主动脉上安置弧形压迫器,或用手指直接压迫,或用夹纱布的海绵钳压迫主动脉前壁,将其推向后面的椎体,然后再从胃小弯处分离,在膈肌裂孔部位、腹腔干上方的主动脉安置动脉钳(图14-1-28)。

主动脉压迫止血方法

图14-1-28 主动脉压迫止血方法

(3)第三种方法进腹后经主动脉瘤破裂口逆行插入顶端带囊的导管,如Fogarty或Foley导管,迅速向囊内注入生理盐水,堵塞腹主动脉内腔以控制出血(图14-1-29)。

经主动脉瘤破裂口插入气囊导管控制出血

图14-1-29 经主动脉瘤破裂口插入气囊导管控制出血

(4)第四种方法进入胸腔,迅速用手指钝性分离,控制或用动脉钳夹住膈上降主动脉以控制出血,然后再进腹。在控制主动脉血流后,须同时控制两髂总动脉血流,待腹主动脉瘤部位显露改善后,再将主动脉钳向远侧移动,钳夹在肾动脉下方的主动脉上(图14-1-30)。在恢复病人的有效血容量后,按上述方法切除动脉瘤,做人造血管移植。

控制两髂总动脉血流

图14-1-30 控制两髂总动脉血流

如为主动脉十二指肠瘘,术时应先寻找动脉瘤与肠腔的瘘口(图14-1-31)。

瘘口

寻找动脉瘤与肠腔的瘘口

图14-1-31 寻找动脉瘤与肠腔的瘘口

在肾动脉水平以上阻断主动脉。找到瘘口后,再将动脉钳更换钳夹于肾动脉水平下方,分离动脉瘤体与肠道的瘘口。切除瘘口周围不健全组织,修补肠壁(图14-1-32)。

分离动脉瘤体与肠道的瘘口

图14-1-32 分离动脉瘤体与肠道的瘘口

最后切除动脉瘤、移植人造血管(图14-1-33)。上下吻合口与肠襻间置腹膜、游离或带蒂的大网膜,以防瘘再形成。为预防感染,可将瘘口切除、十二指肠修补、动脉瘤切除,主动脉近远端结扎,加做腋—股动脉人造血管旁路移植术。

动脉瘤切除,十二指肠修补

图14-1-33 动脉瘤切除,十二指肠修补

主动脉下腔静脉瘘时,先阻断动脉瘤近、远侧,切开瘤前壁(图14-1-34)。

阻断动脉瘤近、远侧,切开瘤前壁

图14-1-34 阻断动脉瘤近、远侧,切开瘤前壁

用手指压迫下腔静脉,于瘤内连续缝合瘘口(图14-1-35)。

瘤内连续缝合瘘口

图14-1-35 瘤内连续缝合瘘口

切除动脉瘤,移植人造血管。

手术意外的处理

1.输尿管损伤术中如果发现有输尿管损伤,应该从损伤处插入双J形导管,然后间断修补破口。导管起到支撑作用,数月后可通过膀胱镜取出。

2.吻合口出血吻合后经常会存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固;如果是人造血管或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT甚至是血栓弹力图,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素或者补充凝血因子,也可以用6-0或者7-0无损伤缝线缝合人造血管或者宿主血管外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

3.远端下肢缺血术中吻合完毕后如果发现一侧或者双侧下肢缺血、搏动差,应首先探查这一侧的远端吻合口,如果吻合口远端已经搏动差,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意保护远端的内膜;如果吻合口远端搏动尚可,切开连接这一侧肢体的人造血管,用Fogarty导管进行取栓,必要时可以显露同侧股总动脉、股深(浅)动脉进行取栓、股深动脉成形。

4.脾脏损伤在进行胸(腹)主动脉瘤手术时如果脾脏有损伤,小的破损可以缝合包膜止血,但在关腹前必须检查脾脏的出血情况,如果修复不满意则宁可行脾脏切除。对于大的破损应直接行脾切除。

术后处理

1.密切观察病情,测血压、脉搏、呼吸,注意有无内出血。

2.观察尿量,注意及预防肾功能衰竭。

3.注意及预防急性心、肺功能不全的产生。

4.纠正水、电解质及酸碱失衡。适当补充营养。

5.术后应用抗生素2~3天。

6.注意下肢血供情况,定时检查足背动脉搏动情况,观察有无继发血栓形成。

7.应尽量避免术后腹胀及尿潴留。

8.术后保留麻醉用的硬膜外导管2~3天,以便注药止痛,利于病人恢复。

9.术后注意双下肢的运动感觉,如果有可疑截瘫的情况,可用糖皮质激素冲击治疗。

10.必要时可用抗凝剂,如低分子右旋糖酐等,疗程为7~10天,以改善血流阻断时末梢微循环淤滞现象。

临床经验

1.对腹主动脉瘤行近端吻合时,应在瘤颈部主动脉上做前半周环状切断,不要全程切断,然后从未切断的后壁开始,采用双针3-0无损伤缝线做连续外翻端端吻合。后壁进针应深且离边缘远,确认缝透主动脉全层,最好缝及腹主动脉后筋膜。

2.选择人造血管时建议选用涤纶的人造血管,因为针眼出血少。移植分叉性人造血管时,应保持主干与两髂支之间的自然分叉角度,即主干宜短,如过长则两髂支易扭曲成角影响下肢供血。

3.人造血管远端吻合结束前,短暂松开主动脉钳,使积聚在人造血管内的气体和血凝块排出,以免肢体发生栓塞。同时应短暂松开远端髂动脉钳,观察回血情况,如有可疑,有必要用Fogarty导管插向远端动脉取除血栓。

4.关闭后腹膜前,特别要注意观察乙状结肠的血供是否良好,如有必要可回植肠系膜下动脉。

5.关闭后腹膜前,特别要注意观察股动脉搏动情况,如有必要应重新探查,用Fogarty导管取除血栓。

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