闭塞性动脉硬化症:病因、症状、诊断治疗

本病由动脉粥样硬化病变引起的慢性动脉狭窄或闭塞,继而发生一系列缺血症状和体征的血管疾病,主要侵犯大、中动脉。

病因及发病机制

动脉硬化的病因不十分清楚,发病机制仍停留在假说之上,现代理论主要有两大类:

  1. 损伤反应学说;
  2. 单克隆假说。
  3. 其他有遗传学说、脂质浸润学说、血栓形成和血小板聚集学说等。

其易感及危险因素有年龄(40岁以上中老年)、性别(男性多见)、遗传、职业、性格类型、体力活动水平、饮食习惯、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高胆固醇和高甘油三酯血症、血低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白水平增高,而高密度脂蛋白水平降低等。

临床症状

本病多见于45岁以上男性,女性占8%~10%,临床症状及其严重程度与闭塞部位、程度、速度、范围、有无栓塞形成及侧支循环建立情况等有关。

动脉粥样硬化可累及全身动脉,当局限于腹主动脉下端、髂动脉、股动脉和胫动脉时,由于动脉粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐形成管腔闭塞,使下肢发生缺血症状,患肢发凉、麻木和间歇性跛行。行走后整个臀部和下肢有酸胀、乏力和疼痛,提示腹主动脉下端和髂动脉发生闭塞;症状局限于小腿,则提示可能为股动脉闭塞。随着病情发展,血管有严重闭塞者,可因末梢神经滋养血管病变,引起血管性神经炎,在安静状态下,足趾、足部或小腿也会出现持续性静息痛,病人在夜间因有更为剧烈的疼痛而抱足而坐,彻夜不眠,将足悬垂于床沿,或卧睡于椅子,受凉时减轻。患肢尤其是小腿和足部凉冷,感觉异常或减退,刺痛或针刺感,肤色苍白、青紫,皮肤、皮下组织和肌肉萎缩,足跟和足趾部脂垫萎缩,骨质疏松,皮肤干燥发亮,毛发脱落,趾甲生长受阻,甲板增厚。

严重缺血时可发生趾、足和小腿溃疡及干性坏疽。开始为暗黑色脓疱样损害,逐渐形成溃疡,或化脓性柔软坏死组织上疏松地覆有焦痂,有剧痛(糖尿病合并神经病变者除外),溃疡可浅在,上有灰污腐痂及有黑色基底,边缘有紫色晕带,逐渐扩展,溃疡亦可深达筋膜(图3-16-15,图3-16-16,图3-16-17)。Hines等报道一种疼痛异常、有黑色坏死区、多发性踝部溃疡,称“高血压缺血性溃疡”,证实存在动脉炎。动脉粥样硬化形成栓子栓塞,偶尔引起小而多发性溃疡,反复发生阵发性趾部疼痛和发紫。肢体的坏疽从末端开始,局限于足趾,也可扩展到足部和小腿,很少超过膝关节,溃疡和干性坏疽易发生感染,并发关节、腱鞘、筋膜间隙感染,当发生急性发展的蜂窝织炎和败血症时,可危及生命。

闭塞性动脉硬化症患者脚趾头坏死

右足跖和足背外1/2呈青紫色,第三趾已坏死,远端部分已脱落(北京协和医院 马东来提供)

闭塞性动脉硬化症症状:脚趾头坏死

右足跖前半部呈青紫色,第三趾已坏死,远端部分已脱落(北京协和医院 马东来提供)

闭塞性动脉硬化症患者腿部血管

此患者经左股动脉插管行双下肢动脉造影,显示右髂总动脉在腹主动脉分支处明显狭窄

(北京协和医院 马东来提供)

病变远端的动脉搏动减弱或消失,狭窄部位可听到收缩期杂音。

当动脉粥样硬化累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、颈动脉和脾动脉,以及合并高血压、糖尿病时,出现相应的临床症状。

实验室检查:患者常有血胆固醇和血糖增高,血脂分析异常,尿糖阳性,糖耐量试验异常,心电图和心脏彩色多普勒超声检查显示心肌缺血改变。X线片动脉闭塞处有不规则钙化点和受累肢体骨质疏松,眼底检查显示动脉硬化。

特殊检查有:

  1. 光电血流仪检查可了解患肢末梢皮肤的血供状况;
  2. 下肢节段性测压及踝/肱指数测定可了解下肢缺血部位及程度;
  3. 彩色多普勒超声显像可确定血管的狭窄程度;
  4. 动脉造影有一定危险性和并发症,适用于术前了解动脉阻塞部位、范围、输出道及侧支血管情况,以供制定手术方案;
  5. 磁共振血管造影,股动脉显影最佳。

组织病理

动脉的病理变化主要是内膜有不规则粥样硬化斑块、钙化和纤维化。粥样斑块内含胆固醇、胆固醇酯、磷酯、甘油三酯、类胡萝卜素和噬脂细胞,结缔组织基质增加,内皮细胞增生,管腔狭窄,粥样硬化的内膜可发生坏死和溃疡;平滑肌细胞增殖,大量细胞外基质及脂质聚积,继发性血栓形成,管腔闭塞,血栓机化再通、闭塞两端产生侧支循环,管壁钙质沉积,血管中层变性,肌纤维萎缩或坏死,代之以胶原纤维,少数形成动脉瘤。

诊断及鉴别

病人发病年龄在45岁以上,有下肢慢性缺血症状,闭塞血管处可闻及收缩期杂音,相应部位的动脉搏动减弱或消失,病人常有高血压、高血脂、高血糖和冠心病、脑卒中等症状或病史。结合实验室检查,提示动脉有斑状钙化、管腔弥漫性不规则狭窄和节段性闭塞等来作出诊断。

本病需与下列疾病鉴别:

  1. 血栓闭塞性脉管炎,已在前一节中叙述。
  2. 多发性大动脉炎,多见于年轻女性,主要侵犯主动脉及其分支的起始部,引起动脉狭窄或阻塞,但无下肢静息痛及坏疽,肾动脉狭窄即可出现肾性高血压。如合并双侧锁骨下动脉狭窄,可有上肢低血压、下肢高血压,胸腹主动脉狭窄,有上肢高血压、下肢低血压,疾病活动期有发热和血沉增加等,故易与本病鉴别。③急性下肢动脉栓塞,多见于心脏病患者,栓子多数在心脏内形成,脱落至下肢动脉内,起病急骤,患肢突然出现动脉闭塞引起的缺血症状,以往无间歇性跛行和静息痛等,故鉴别不难。④特发性动脉血栓形成,常并发于结缔组织疾病和红细胞增多症、手术或动脉损伤后,发病较急。

预防及治疗

预防:合理调节饮食,中年以后应避免经常食用过多动物性脂肪及含胆固醇较高的食物,多吃富含维生素的食物,适当进行体力劳动和参加体育锻炼,预防肥胖、戒烟,及时发现和治疗合并存在的糖尿病,有助于防止本病的发展和恶化。

药物治疗:至今尚无一种药物能使病变动脉的斑块性阻塞完全贯通,仅能控制病情发展,促进侧支循环建立、缓解疼痛和加速溃疡愈合:

  1. 降血脂药,如烟酸肌醇酯、苯扎贝特、氯贝丁酯、辛伐他丁、考来烯胺、多烯脂肪酸、维生素C、右旋糖酐等;
  2. 降血压药可控制伴随的高血压;
  3. 血管扩张剂可解除血管痉挛,促进血液循环,改进肢体血供,可用地巴唑、硝苯地平、烟酸、己酮可可碱、罂粟碱和前列腺素E1等;
  4. 降低血黏度药物,可采用肠溶性阿司匹林、降纤酶等;
  5. 中药制剂,复方丹参、脉络宁、银杏叶片。

手术治疗:有动脉粥样斑块和血栓切除术、动脉旁路术、人造血管或自体大隐静脉移植术、经皮血管腔内气囊成形术、血管内激光或超声治疗、血管内支架等,应严格掌握适应证,预防手术并发症。

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