雷诺病(雷诺现象)病因、症状、诊断治疗

雷诺病、雷诺现象(Raynaud's phenomeno)是肢端小动脉被情绪、寒冷刺激及其他因素所引发的痉挛、缺血性反应,皮肤相继呈现苍白、青紫和潮红等色彩变化,局部温度低,自觉疼痛和麻木,并在温暖后可恢复正常为特征的血管功能障碍性疾病。1862年首先由Maurice Raynaud描述本病,1926年Allen和Brown制定了雷诺病和雷诺现象的临床标准。特发性者病因不明,称雷诺病,又称肢端动脉痉挛症。继发性者可找到基础疾病或有明确因素称雷诺现象,亦称雷诺综合征。

病因及发病机制

发生肢端动脉痉挛的机制尚不清楚,以往认为是支配肢端血管的肾上腺素能交感神经功能障碍,或血管对寒冷刺激的敏感性异常增高,但未得到肯定证实。曾发现患者血液循环中儿茶酚胺、红细胞可变形性、血黏度、血小板凝集和纤维蛋白溶解异常,但这些主要见于继发于结缔组织疾病有雷诺现象的患者,它们与雷诺现象发生学的确切关系还不肯定。雷诺病的病因不明,但认为可能与多种因素有关,涉及血管α-2交感神经受体活性增加,内皮细胞功能障碍。含降钙素基因相关多肽(CGRP)感觉运动神经元缺乏和一些中枢热调节缺陷。CGRP是强力血管舒张剂,它存在于肢端皮肤血管周围神经内,对血管内皮素-1(ET-1)具调节作用。

雷诺现象患者血中ET-1水平升高,这些病人和振动性白指患者在冷挑拨后ET-1水平进一步升高,也报道同时有循环因子Ⅷ相关抗原水平升高,表明冷应激作用位于内皮细胞。免疫组化研究证实特发性者和继发于硬皮病及振动白指的雷诺现象者含CGRP的感觉运动血管舒张神经元缺少,有证据表明该神经通过控制局部和全身反射,与冷伤害性知觉(cold nociceptio)有关,使得由神经介导的对ET-1引起血管收缩的调节能力降低而致病。

雷诺现象的原因有:

  1. 创伤或振动 如反射性交感神经营养障碍、接触振动(操作气锤、弹钢琴、打字)、动静脉瘘、小鱼际捶打综合征(尺动脉血栓形成)、动脉内用药等。
  2. 结缔组织疾病 如系统性硬化症、红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、混合性结缔组织病、皮肌炎、颞动脉炎、乙肝抗原性血管炎、结节性多动脉炎等。
  3. 闭塞性动脉疾病 如动脉粥样硬化、闭塞性血栓性脉管炎、闭锁性动脉硬化、小鱼际捶打综合征。
  4. 神经性疾病 如胸腔出口综合征(颈肋)、前斜角肌综合征、腕管综合征、小鱼际捶打综合征、反射性交感神经营养障碍。
  5. 血液性疾病 如冷球蛋白血症、冷凝集素症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、Weldenströn巨球蛋白血症。
  6. 药物和毒物 引起雷诺现象的药物有麦角、二甲麦角新碱、博来霉素、苯异丙胺、丙咪嗪、溴可丁、可乐定、环孢素、口服避孕药、氯乙烯、硝酸甘油撤减症及重金属中毒。
  7. 其他 副肿瘤综合征、慢性肾衰竭、原发性肺动脉高压、甲状腺功能减退、神经性厌食。

临床症状

雷诺现象和雷诺病早期临床表现基本相同。区别在于前者可查及病因、症状不如原发性典型,其发病年龄、性别、部位、症状轻重和转归与原发病有关。特发性者多见于40岁以下女性,女男之比为5:1。

结缔组织疾病是雷诺现象最常见的原因,它可先于结缔组织疾病多年已存在,其发生率在硬皮病高达80%~90%,依次为混合性结缔组织病85%,系统性红斑狼疮10%~35%,皮肌炎30%。

典型的临床症状分为三期,初期即在精神压力、激动、多虑、恐惧、局部和全身遇冷后指(趾)小动脉痉挛,严重时累及掌动脉,导致局部缺血,出现皮肤苍白,常见于手部,而足部发生率仅为40%,指、趾同时受累时,手部病变较足部重,偶尔波及鼻尖、颊、耳垂、舌和乳头。手指发病始于指端,逐渐向根部发展,可1指或2指首发,而后波及所有手指和手掌,一般不超过腕部,以示指和小指最常受累,拇指一般不受累,发作时局部温度降低、出汗多,触之有冷湿感,自觉刺痛和麻木感,可出现运动障碍,表现笨拙和僵硬。

雷诺病常多个手指发病,呈对称性。雷诺现象仅1个或几个手指发病,常不对称。数分钟后乳头下静脉丛和毛细血管被动扩张,淤血,失氧,还原血红蛋白含量增高,使皮肤呈发绀色,即第二期。此期可长达数小时或数日,自觉症状轻微。寒冷刺激去除及保暖后,细小动脉痉挛解除,细动脉、毛细血管和小静脉血管扩张,出现反应性充血,局部皮肤潮红和温度升高,即末期充血期。可伴有肿胀、烧灼感和搏动性疼痛。随着循环恢复,发作也中止,皮色变正常。

雷诺病的手部症状

指端青,由于反复发生,指端已有缺血性坏死

不典型者可仅有苍白而无青紫,或无苍白而首即出现青紫,或由苍白或青紫不经潮红而恢复正常。轻症者发作仅持续几分钟或几小时而自行中止,或去除寒冷刺激和保暖后恢复正常,发作次数少,仅于寒冷季节发病。病情重者发作频繁,甚至一天数次,持续时间长,即使在夏季亦发病。

本病发作间歇期皮肤无异常,若小血管痉挛时间过长,或发生器质性血管病变,指端组织可发生营养障碍,皮肤紧张、萎缩、光滑发亮,指尖变细,末节指骨缩短,活动受限,指(趾)硬皮病改变,或关节破坏,发生强直和畸形,指端可发生溃疡和坏疽,指骨有死骨,形成自截。

指甲生长缓慢、护膜变宽,甲周毛细血管扩张,甲板变薄,有纵嵴或沟纹,皮下可出现钙盐沉积。

患者可有易于兴奋、情绪激动等中枢神经失调和神经症表现。

实验室检查:将患者手指浸入4℃左右冷水中1分钟;或将手置于腰水平,屈肘状,握拳1分钟,突然松开,可诱发雷诺现象。

手指动脉造影显示血管弯曲,管腔变细、狭窄或闭塞;甲周毛细血管镜检查,见毛细血管襻减少、短小、管腔变细、血流缓慢或停滞、管襻断裂或呈点状,可伴出血。

80%的雷诺病患者预后良好,其余则可有伤残,但无其他系统损害。

组织病理:早期组织学无异常,以后可有血管内膜增生、管腔狭窄、动脉炎及血管内血栓形成。

诊断及鉴别

患者有明确病史和典型临床表现,诊断不难。

雷诺病的诊断标准是肢端皮肤颜色改变间歇性发作;缺乏器质性周围动脉闭塞的证据;对称即两侧分布;排除任何引起血管痉挛的疾病、职业、创伤和药物史;无免疫学异常;女性、发病年龄在25岁以下,自儿童起有对冷不耐受史;甲皱襞毛细血管正常。

雷诺现象有以下特点:发病年龄在50岁以上,尤其是男性;发病急,且很快发生溃疡和坏死;病变不对称,常局限于1~2个手指;一个或几个部位脉搏减弱或消失;在温暖环境中仍有血管痉挛的发作,有明显关节痛、手指肿胀和肌风湿病的症状;有贫血、血沉加快、蛋白尿、梅毒血清假阳性反应、血清蛋白异常、抗核抗体阳性等。

与肢端青紫症的鉴别是后者无阵发性手指发白。

预防及治疗

患者应避免接触冷水及冷的物体,避免待在冷、湿、有风的环境中,加强御寒保暖措施,增添衣服,戴厚棉制或羊皮连指手套。着棉鞋,能足够保暖,禁烟,饮少量酒,避免外伤和精神刺激,消除思想顾虑,稳定情绪,适量应用镇静剂或抗焦虑药物。

继发性者应尽可能彻底治疗基础病。特发性病人在保守治疗无效时可用药物治疗。

(一)局部治疗 局部可外用血管扩张剂,常用1%~2%硝酸甘油软膏或1%~2%烟酸己酯(hexyl nicotinate软膏,每日2~3次。

(二)全身治疗

  1. 钙通道阻滞剂:通过减少细胞吸收钙,抑制平滑肌收缩,扩张小血管,减少血小板聚集等发挥治疗作用,常采用硝苯地平5~10mg,每日3次,或缓释剂20~60mg/日,同类药有硫氮卓酮30~60mg/次,每日3次。应注意药物不良反应。
  2. α受体阻滞剂:这类药物能阻断去甲肾上腺素和肾上腺素与血管α受体结合,扩张血管,非选择性α肾上腺素受体阻滞剂莫西塞利(thymoxamine)4mg/次,每日3次;选择性α肾上腺素能阻滞剂哌唑嗪(prazosin)0.5~1mg,每日3次。其他有妥拉苏林25mg,每日3次;酚苄明10mg,每日3次;双氢麦角碱及苯氧苄胺等。
  3. 选择性5-羟色胺重吸收抑制剂氟西汀(fluoxetine);5-羟色胺拮抗剂凯他色林10mg,每日3次。
  4. 血栓烷合成抑制剂:达唑氧苯(dazoxiben)和哌唑嗪。
  5. 降钙素基因相关肽:静脉给药,0.6 μg/min,每日持续3小时,连用5日。
  6. 前列环素:通过抑制血小板黏附、聚集、血管平滑肌收缩,增加红细胞可变形性和降低血黏度而发挥治疗作用,低剂量输入[0.5 μg/(kg·min)],临床缓解可达几周,副作用有潮红、头痛和低血压。

其他还可使用利舍平、洛沙坦(血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)、烟酸、双密哒莫、丹参片、低分子量右旋糖酐、司坦唑醇、己酮可可碱、尿激酶、灰黄霉素及血浆置换等治疗。

(三)手术治疗 药物治疗无效的严重病例,皮肤组织有营养障碍者可作上胸及腰交感神经切除术。

(四)中医辨证 本病主要为脾肾阳虚、寒凝络阻,故治以温补脾肾,活血通络,可以当归四逆汤、阳和汤加减。

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