红斑性肢痛病

红斑性肢痛病是一种由微热和运动促发的阵发性肢端皮肤血管扩张、潮红、局部温度升高,伴灼热和疼痛感为特征的少见病。1878年Mitchell提出erythromelalgia这一名称。同义名有红斑疼痛症(erythermalgia和erythralgia)、肢端疼痛症(acromelalgia),但目前均已弃置不用。

病因及发病机制

本病分为原发性和继发性两类,原发性者病因不明,常有家族史,呈常染色体显性遗传,基因定位于2q,已证实有钠通道Na(V)1.7基因突变,它选择性地在感受伤害的背根神经节和交感神经节的神经元内表达,在突变通道内活化和去活化转变,对微小刺激反应增强,疼痛感觉神经元对单一神经冲动和高频率系列神经冲动的阈值降低,红斑性肢痛病第一个在分子水平上被认为是遗传性疼痛性神经病。显性Na(V)1.7突变可致水肿、发热、发红和两侧疼痛。一些作者曾认为与温度激发化学疼痛介质和血管活性物质特别是5-羟色胺的释放有关。微血管动静脉短路也被认为是原因,由皮肤血流分配障碍引起组织缺氧而产生症状,业已证实有自主神经功能障碍和微血管灌注调节失调。节后交感神经功能障碍和去神经支配超敏性有致病作用。发生疼痛直接与肢体温度有关,温度临界点通常在32~36℃。患者四肢对温度过度敏感。

继发性者有一型常继发于骨髓增生性疾病,如真性红细胞增多症和血小板增多症。它们和栓塞性血小板减少性紫癜均有血小板功能障碍,血小板破坏产物和释放的前列腺素是致病因子。其他可继发于周围神经炎、脊髓炎、多发性硬化、SLE、类风湿关节炎、高血压、糖尿病、痛风、梅毒、血管炎、闭塞性血栓性脉管炎、神经官能症、重金属如汞中毒等。有认为继发型红斑性肢痛病是以高静态血流和微血管床扩张为特征的周围血管病,对进一步增加代谢需要(如反射性充血)、损伤和缺血坏死后组织修复需求不能作出反应,缺氧产生的物质能增加局部血流和温度,加重发红和疼痛。

临床症状

原发性者多发生在幼年,男性多于女性,有家属史和几代发病史,继发性者发生于40岁及40岁以上成人,男女均可发病。

病变常累及两侧手足(尤其是原发性),尤以两足最常见,亦可累及面、耳,一些患者仅发生于单一肢体的一部分(见于继发性者)。症状可由局部加热、周围环境温度升高、运动、发热、久站、肢体下垂而激发,症状可突发或逐渐发生,患者往往在晚间入睡时足部在被褥内温暖后发生剧痛,患处皮肤潮红、肿胀、局部灼热,伴出汗,自觉灼痛或跳痛;严重者哭闹不安,触之局部温度增高,脉跳有力,常呈阵发性发作,每次可持续数分钟、数小时不等,偶可长达数日;冷却患处如浸入冰水中,或踩于冷地砖上、用电扇吹、抬高患肢、口服小剂量阿司匹林(尤其是继发于血小板增多者)可缓解或停止发作。营养性变化如溃疡和坏疽主要发生于继发性者,而原发性者少见。亦可因长期浸入冷水中导致皮肤浸渍、感染、不易愈合的溃疡以及坏死。

患者有动脉粥样硬化和真性红细胞增多症者预后不佳。病情严重者亦可丧失劳动能力。

诊断及鉴别

组织病理:继发于血小板增多症和真性红细胞增多症患者的指(趾)小动脉内膜增厚、闭塞性血栓形成。

患者有遇热后疼痛发作,局部温度增加,皮肤发红,脉搏有力,抬高或冷却患肢、服用水杨酸制剂能缓解疼痛等特点,诊断不难。

本病应与雷诺病、雷诺现象、肢端青紫症、冷球蛋白血症、冷凝集素血症、战壕足、婴儿肢痛症(infantile acrodynia)、痛风急性发作、创伤后营养不良、营养性肢痛、交感反射性营养不良等鉴别。

预防及治疗

一旦确诊,应寻找基础疾病,并作积极治疗,避免诱发因素,发作时抬高或冷却患肢,以缓解症状。

药物治疗有:

  1. 内服小剂量阿司匹林,0.3g/d,以防止血小板聚集和抑制前列腺素合成,尤其适用继发于血小板增多症的患者,严重者可增大剂量或与镇静剂合用,氯吡格雷(clopidogrel)是更有效的抗血小板聚集剂,50mg/d,一次服用。
  2. 儿童红斑性肢痛伴生长激素缺乏者,推荐用生长激素治疗,可迅速缓解疼痛,促使溃疡愈合。
  3. 阿米替林(amitriptyline)常为一线药物,亦有人主张用盐酸酚苄明和普萘洛尔来解除红斑性肢痛病症状。
  4. 5-羟色胺拮抗剂,美西麦角1~2mg,每日3次;苯赛啶0.5~1mg,每日3次。
  5. 选择性5-羟色胺回收抑制剂,舍曲林(sertraline)50~200mg,每日1次。
  6. 其他药物有氯丙嗪、肾上腺素、麻黄碱、异丙肾上腺素舌下含化、硝普钠静脉滴注。

顽固病例可用普鲁卡因静脉封闭疗法、放血术、腰神经切除术、周围神经阻滞或切断术。脑硬膜外阻滞麻醉,持续3周,可控制疼痛和促使溃疡愈合。

局部外用糖皮质激素和硝酸甘油软膏。

有报道耳针有良效。中医多以清热解毒、活血止痛法则治之,药用牛膝9g、双花10g、元参15g、紫花地丁30g、蒲公英30g、黄柏9g、鸡血藤30g、丹参15g、陈皮6g、甘草6g。