水痘:病因机制、症状表现、诊断治疗指南

病因及发病机制

水痘和带状疱疹是由同一种病毒-水痘疱疹病毒(herpesvirus varicellae)引起,通常称之为水痘带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,简称VZV)。VZV呈砖形,直径为150~200nm,核酸为DNA,有立体对称的衣壳,外包以类脂及蛋白质组成的球状囊膜,在细胞核内繁殖。水痘是VZV的原发性感染,感染后产生病毒血症,少数感染者出现皮疹,大多人被感染后并不呈现临床症状或症状很轻微而被忽视,称为隐匿性感染,感染后病毒持续潜伏在神经节细胞中,通常潜伏在感觉神经元细胞中。

水痘在全球范围内发病,该病毒通过患者的鼻咽部分泌物飞沫传染,其传染性很强,传染期从发疹前2天到发疹后5天,患者的呼吸道分泌物、疱液和血液中均存在病毒,疱液中病毒含量很高,经直接接触疱液也可传染,但直接接触疱液传染的流行病学意义尚不清楚,干燥结痂的皮疹无传染性。在城市中水痘呈不规则间隙流行,最高的发病年龄为2~10岁,大多数为亚临床感染,据统计在15岁以内的正常人群中,约70%均有曾被感染的证据。水痘发生后机体产生持久的免疫力,再次感染的机会很小,特别是免疫功能正常的人群,二次感染十分罕见,但临床上轻微水痘样发病的再感染病例也偶有发生。水痘发疹后2~5天,机体产生IgG、IgM和IgA抗体,发疹后第2~3周达到高峰,以后抗体滴度逐渐下降,而IgG抗体滴度维持在低水平,但以后发生带状疱疹时,IgG抗体水平迅速升高,超过水痘感染时的水平。抗VZV抗体具有不全保护作用,母体或外源性注入的抗体可降低疾病的严重程度,但不能预防VZV的感染。细胞介导的免疫反应对水痘的防御十分重要,如果机体细胞介导的免疫功能受损,如器官移植病人发生VZV原发性感染,水痘的病情可能很严重,甚至可能是致死性的。水痘发生在皮肤炎症部位病情也较严重。

在妊娠20周内孕妇发生水痘,胎儿受损的概率大约为2%,这些损伤包括中枢神经系统和眼部缺陷、四肢发育不良、新生儿死亡等;产妇生产前4天到产后2天发生水痘,由于新生儿未能从母体获得抗体,所以新生儿有发生严重水痘的危险,如不予治疗死亡率高达30%。

临床表现

水痘潜伏期9~23天,一般14~17天。起病较急,可有发热、全身倦怠等前驱症状,儿童前驱症状轻微或无。在前驱症状出现后1~2天出现皮疹,首先发生于躯干,逐渐延及头面部和四肢,呈向心性分布,以躯干部为多,面部和四肢较少,掌跖更少,皮损的分布受局部皮肤炎症的影响,炎症部位皮损较密集。起初为针尖大小红色斑疹,后迅速变成丘疹,数小时后即变成绿豆大小单房性水疱,呈椭圆形,中央有脐凹,周围绕以红晕(图3-1-4,图3-1-5)。水疱初呈清澈的水珠状,疱壁薄易破,常有瘙痒,部分数小时后疱液浑浊形成脓疱。经过2~4天水疱干燥结痂,以后很快痂脱留有粉红色凹陷而愈,如不发生继发感染,不留瘢痕。在发病2~4天内,皮疹陆续分批发生,故同时可见丘疹、水疱、结痂等不同时期的皮疹,病程约2周。口腔黏膜特别是上腭部也容易发生水疱,而其他黏膜处偶可发生损害,包括眼结合膜,早期为红色小丘疹,迅速变成水疱,肛周、外阴处易破溃而形成浅表性、疼痛性溃疡。艾滋病患者,其发疹可为慢性,呈深脓疱疮样甚至疣状。

躯干前部见米粒大至黄豆大红斑、丘疹、水疱,多数水疱破裂结血痂,散在分布

图3-1-4 躯干前部见米粒大至黄豆大红斑、丘疹、水疱,多数水疱破裂结血痂,散在分布

皮疹广泛,已扩展至面部

图3-1-5 皮疹广泛,已扩展至面部

发热的程度和时间变化很大,从轻微发热到41℃不等,发热一般基本与皮损的范围相一致,皮损范围越广热度越高,体温越高全身症状越重,有些病人瘙痒难忍。

临床上尚可见下列一些水痘异型:

  1. 大疱型水痘:较少见,通常只见于2岁以下的儿童,为成批发生的2~7cm大小的大疱,是由单个水疱发展而成,疱膜破裂后,形成糜烂面,很快痊愈,愈后不留瘢痕。
  2. 出血性水痘:在既往体健的人群罕有发生,好发于营养不良和恶性淋巴瘤、白血病等使用免疫抑制剂及糖皮质激素治疗的病人,患者有高热及严重的全身症状,全身有泛发性出血性水疱。
  3. 新生儿水痘:少见,通常是在分娩时由母体传染而来,若孕妇在生产前1~16天患水痘,则约有25%新生儿在出生后10天内发生水痘;在出生后5~10天内发生水痘者,如不治疗约30%死亡。另外,母亲在妊娠头20周内感染水痘病毒,则母亲病情严重,且有2%的可能产出先天性畸型综合征的婴儿,主要表现为低体重儿、眼缺陷、脑脊髓炎、四肢发育不良、皮肤瘢痕、小颌及肺炎。
  4. 成人水痘:较儿童水痘症状为重,前驱期长、高热、全身症状显著、皮疹数较多,也更痒。

水痘的并发症并不多见,主要是皮肤、黏膜的继发感染,可发生皮肤坏疽,严重者可致败血症或脓毒血症,偶可发生下列一些少见的并发症:

  1. 水痘性肺炎:主要发生于成人、新生儿及免疫功能障碍者,吸烟者的发生率是不吸烟者的15倍,轻者只有轻度咳嗽,重者可有高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难及青紫。胸部听诊常有啰音及哮鸣音,X线检查可见两肺野弥散性2~20mm大小的结节性阴影。一般在1~2周内痊愈,极少数可因肺功能哀竭而死亡
  2. 水痘性脑炎:发生率在1/1000,80%的病人可能完全恢复。其临床表现与其他病毒性脑炎相似,但以小脑功能障碍为其特征。
  3. 急性脑病及内脏脂肪变性[罗伊综合征(Reye syndrome)]:主要发生于儿童,10%患者伴发水痘,表现有发热、头痛、呕吐、感觉障碍、痉挛及眩晕、轻度或中度肝大,氨基移换酶增高,血氨浓度亦上升,胆红质正常或轻度升高,常有低血糖,多数死亡,尸检时见肝、肾及其他内脏有脂肪浸润。
  4. 血小板减少性紫癜:多在发疹后5~10天出现,持续3~4月才恢复。此外亦有报道可发生肾炎、心肌炎、暴发性紫癜。
  5. 继发感染:水痘继发感染罕见,但病情严重,甚至会并发败血症,也可产生水痘性皮肤坏疽。
  6. 多形红斑和Stevens-Johnson综合征:水痘发生前或发生过程中可出现多形红斑或Stevens-Johnson综合征,表现为典型水痘皮损外出现多形红斑样损害或大疱,Stevens-Johnson综合征者尚有全身症状。

组织病理

水疱处棘细胞发生细胞内水肿而呈气球状变性,其形成网状变性的倾向较小;特征性的棘细胞核改变是核内嗜酸性包涵体形成,染色质分布在其周围;有时细胞核被核膜分割、包裹,形成细小的碎片;多核巨细胞(细胞核可多达15个)是VZV和HSV感染的另一特征之一,系细胞融合所致;细胞内水肿和细胞间水肿共同导致了水疱的形成,疱顶由上部棘细胞和角质层组成,早期真皮内轻度炎细胞浸润,以后逐渐浸润入表皮,局部发生溃疡时,浸润炎症细胞中中性白细胞比例增高。水疱疱液的涂片中可见有单核或多核气球状细胞。

诊断及鉴别诊断

根据有发热,皮肤分批出现斑疹、丘疹、水疱、结痂以及向心性分布,黏膜也可受累等特点,一般诊断不难。重症及并发细菌感染的病例,需与下列疾病鉴别:

  1. 天花:虽然天花已经消灭,重型水痘可与轻型天花相似,但天花全身症状严重,发病3~4天出疹,皮疹为离心性,多见于头面、四肢,皮疹较密较大,多为圆形,中央微凹陷,大多为脓疱,同一部位皮疹大多为同一类型,愈后留有瘢痕。
  2. 丘疹性荨麻疹:初为风团,很快风团消退,呈现坚实的水肿性红色丘疹,中心可有丘疱疹或水疱,剧痒,愈后易复发。
  3. 脓疱病:好发于面部、四肢等暴露部位,初起为水疱,继而成脓疱,结痂较厚。

在不典型病例或继发感染的病例,可进行以下检查以确定诊断。

  1. 抗体检测:在水痘发疹后7~10天血清中即可发现有中和抗体及补体结合抗体,约在14天达最高峰,持续数周后再逐渐下降,补体结合抗体下降得比中和抗体快,经一年后就不能测出,而中和抗体可持续数年,甚至终身,因此补体结合抗体的滴度检测可辅助诊断。
  2. 电子显微镜观察:疱液电子显微镜观察VZV呈砖形,直径为150~200nm,有立体对称的衣壳。
  3. 组织培养:疱液组织培养也可确定VZV,但耗时长,可靠性差,一般不用。
  4. VZV抗原检测:刮取疱底组织涂片,免疫荧光染色可确定VZV抗原。
  5. PCR检查:疱液、疱底组织刮取物、脑脊液等PCR扩增检测VZV DNA,具有快速、方便的优点,特别适用于VZV性脑膜脑炎的快速诊断。

预防及治疗

预防

  1. 接触水痘前预防 可进行水痘灭毒疫苗接种,分2次进行,每次间隔3月,大约90%能预防水痘发生,亦可使症状缓解,但不能防止带状疱疹的发生。
  2. 接触水痘后预防 易感儿童接触病人后,应留察3周。对体弱者和新生儿,可在接触后10天内注射带状疱疹特异性免疫球蛋白,以减轻水痘的严重程度。带状疱疹特异性免疫球蛋白也可考虑给予下列接触水痘的患者:免疫抑制患者如器官移植接受者、3个月内口服糖皮质激素超过14天且没有生过水痘者、对水痘无免疫的孕妇(不但可以减轻水痘的严重程度,也可减少宫内胎儿感染的危险)。
  3. 抗病毒药物预防 在免疫功能不全或免疫抑制患者,接触水痘后9天内予阿昔洛韦1周,可减轻疾病的严重程度,减少带状疱疹发生的机会。也有人主张孕妇产前或新生儿产后感染水痘者,给予静脉滴注阿昔洛韦。

治疗

水痘的治疗主要是预防继发感染和加强护理。发热期应卧床休息,给以易消化的饮食和充足的水分。热度较高者可给予退热剂。皮肤瘙痒较著者可口服抗组胺药物,亦可外用炉甘石洗剂止痒。水疱破溃者可涂以2%甲紫液,有继发感染时,局部可应用新霉素软膏或莫匹罗星软膏。对患者需隔离至全部皮疹干燥结痂为止,患者的病室、衣被和用具,可采用紫外线照射、通风、曝晒和煮沸等措施进行消毒。

若有弥漫性脓疱病、蜂窝织炎或急性淋巴结炎等合并症时,则需全身使用抗生素。重症患者,可肌内注射带状疱疹特异性免疫球蛋白3~6mL。

阿昔洛韦可减轻水痘的严重程度、缩短病程、防止水痘播散。成人水痘和任何年龄的严重水痘患者,特别是免疫抑制患者,应早期使用阿昔洛韦,每次剂量为10mg/kg或500mg/m2静脉滴注,8小时1次,连续使用5~10天,也有人主张静脉滴注48小时后改为口服。有报道用干扰素治疗有效。

原发性水痘性肺炎主要是对症及支持治疗。可全身使用抗生素,以控制其继发感染,但不能改变其病程。对Reye综合征主要是针对急性肝功能衰竭的治疗。对乙酰氨基酸(acetaminophen)虽可有效地控制其发热、头痛及肌肉痛,但易诱发Reye综合征。

水痘性角膜炎可用0.1%阿昔洛韦眼药水滴眼。

中医中药治疗以透表、清热、解毒为主,佐以利湿,可用银翘散加减。

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