弥散性血管内凝血(DIC)诊疗指南

弥散性血管内凝血(简称DIC)又称消耗性凝血障碍、血管内凝血伴纤维蛋白溶解综合征、获得性纤维蛋白原缺乏症、去纤维蛋白综合征等,是由于血液内凝血机制被广泛激活,小血管内纤维蛋白广泛沉着,微血栓形成,微循环障碍,组织和器官有缺血、缺氧性损伤,凝血因子消耗和继发性纤溶,导致严重出血的综合征。

病因及发病机制

本病并非是一个独立的疾病,而是许多疾病发展过程中的一种严重病理状态,是危重症的严重并发症,许多因素和疾病可诱发DIC,如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎综合征、感染性流产、葡萄胎、妊娠毒血症、妊娠期急性脂肪肝、子宫平滑肌瘤变性、严重感染如细菌性败血症(有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、革兰阴性杆菌)、病毒血症和立克次体病、寄生虫(疟疾)、真菌系统感染;其他还有急性溶血、组织损伤、挤压综合征、转移性癌肿、急性白血病、休克(心源性、外伤性和过敏性)、主动脉瘤、巨大血管瘤、急慢性肾小球肾炎、溶血尿毒症综合征、中暑、大面积烧伤、暴发性紫癜、SLE、异型输血、毒蛇咬伤、急性出血性胰腺炎、缺氧血症、酸中毒、血脂过多、脂肪栓塞、发绀型先天性心脏病、中毒等。

病因不同可有不同的发病机制,但大多往往是综合因素所引起。首先是各种因子激活了凝血系统,凝血酶生成,血液中血小板和凝血因子功能亢进,呈短暂的高凝状态,即高凝血期。在许多器官的小血管内有纤维蛋白沉着,形成血栓,引起栓塞和微循环障碍,红细胞受机械性损伤而溶血。随着血小板和凝血因子,尤其是纤维蛋白原,凝血酶原,Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ和Ⅻ等因子的大量消耗,血小板明显降低,引起消耗性低凝状态和出血即消耗性低凝血期。而后发生继发性纤溶,纤溶酶生成,纤维蛋白原和纤维蛋白降解,血中出现纤维蛋白(原)降解产物及低纤维蛋白原血症即继发性纤溶期,进一步加重出血症状。

临床症状

临床表现与基础疾病相关,分为急、慢性两型,急性型多见于严重感染、羊水栓塞、溶血性输血反应、大面积烧伤,起病急、病情重、出血症状显著,通常在数小时至1~2天内发病,患者短期内可死于严重出血和休克。慢性型见于肿瘤转移、死胎滞留、巨大海绵状血管瘤等,起病慢,病程迁延数月至数年,临床以因高凝状态所致的血栓形成为特征,早期出血不明显,或仅见淤点和淤斑。

临床表现以出血为主,其次有血栓、肾、肺、肝和中枢神经系统功能障碍、休克等。

出血是最常见的早期症状,大多突然发生自发性广泛性出血,有皮肤和黏膜淤点及淤斑,伤口和注射部位渗血不止;严重时多脏器出血,如呕血、咯血、阴道出血、血尿、便血,甚至颅内出血。慢性型仅为皮肤黏膜淤点及淤斑。

患者因DIC本身及其基础病可出现微循环障碍,表现为低血压和休克,急性型休克发生率达42%~83%,皮肤黏膜有发绀,尿少、尿闭,呼吸和循环衰竭。

DIC的初期表现有受损部位和受累器官的微血管、动静脉血栓形成,引起器官缺氧、缺血、代谢紊乱,甚至组织坏死,造成功能障碍和功能衰竭,最易发生的器官为肾、肺、胃肠道,其次为肝、脑、肾上腺、心和皮肤,出现相应临床症状。肾脏受累有腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、尿闭、急性肾衰竭和尿毒症。肺受损可出现呼吸困难、发绀、呼吸窘迫综合征等。脑病变有神志不清、嗜睡,甚至昏迷。皮肤和四肢末端见淤斑、紫癜,于指(趾)、鼻、颊、耳廓出现发绀或干性坏疽。

因血管内凝血、微血管管腔变窄、红细胞通过时被纤维蛋白的纤维丝绊住,在血流冲击下红细胞遭机械性损伤而破碎,出现急性溶血症状,如发热、黄疸、腰背酸痛、血红蛋白尿和进行性贫血,但常较轻微。

实验室检查:血小板计数低于100×109/L;血浆血小板活化产物升高;3p试验阳性、血浆FDP和D二聚体水平升高;凝血酶原时间缩短或延长3秒以上;纤溶酶原含量及活性降低;抗凝血酶Ⅲ含量及活性降低;凝血因子Ⅷ:C活性低于50%、vWF:Ag升高;Ⅷ:C/vWF:Ag比值降低。血浆凝血酶-抗凝血酶试验浓度升高或凝血酶原碎片在1.2水平以上。血浆纤溶酶和纤维酶抑制复合物浓度升高,血(尿)纤维蛋白肽A水平升高。外周血涂片红细胞形态异常或有碎片。

死亡率随基础疾病的不同而有所不同,大致为50%~80%。

组织病理

真皮乳头毛细血管和小静脉内纤维蛋白血栓,偶见于真皮下部和皮下组织血管内,血管及周围组织出血、坏死,无炎症改变,肾、肺、心、肾上腺、垂体、脑、肝、脾、胃肠道微循环中血栓形成,伴出血和缺血坏死。

诊断及鉴别

根据第五届全国血栓与止血学术会议制定的DIC诊断标准为:存在易引起DIC的基础疾病并有下列2项以上临床表现:

  1. 多发性出血倾向;
  2. 不易用原发疾病解释的微循环衰竭或休克;
  3. 多发性微血管栓塞的症状和体征,如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

结合实验室检查主要诊断指标7项中有3项以上阳性即可确诊。

本病必须与原发纤溶鉴别,后者血小板计数无大改变,D-二聚体水平正常,血块溶解时间缩短,优球蛋白溶解时间缩短,FDP升高。严重肝病往往是DIC常见原因,肝细胞功能受损是DIC促发、发展的因素,两者应慎重地鉴别。严重肝病者常有黄疸,肝损害十分严重,血小板减少发生率少或轻,AFⅧ:C正常或升高,纤溶亢进与微血管病性溶血表现较少。其他还应与血栓性血小板减少性紫癜和原发性抗磷脂综合征等疾病进行鉴别。

治疗

早期诊断,及时治疗是挽救DIC病人生命的关键所在。

  1. 积极寻找病因和治疗基础病是治疗DIC的一项根本措施,如控制感染、清宫术、抗肿瘤治疗。
  2. 加强支持治疗,如纠正和补充血容量,升压和抗休克治疗。
  3. 肝素治疗,以栓塞为主的患者争取早用,防止病情发展,低分子量肝素优于普通肝素,但应掌握适应证和根据实验室监测控制用量,以防肝素过量而致出血加重、血小板减少和血栓形成的副反应。如有AFⅧ缺乏应同时补充,肝素过量时用鱼精蛋白中和。
  4. 尽早使用抗凝血酶Ⅲ和重组水蛭素,前者能中和体内过多的凝血酶,后者是凝血酶抑制剂。近年来有用重组人活化蛋白C治疗严重脓毒血症引起的DIC,能降低死亡率。
  5. 只有当继发性纤溶为主要出血因素,且凝血因子消失时可用抗纤溶药,如氨基己酸、氨甲环酸等。

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