带状疱疹:病因机制、症状表现、诊断治疗指南

中医称为“缠腰火丹”,俗称“蜘蛛疮”。

病因及发病机制

带状疱疹与水痘为同一种水痘-带状疱疹病毒(VZV)所引起,在无或免疫力低下的人群(多数为儿童)初次感染此病毒后,临床上表现为水痘或呈隐匿性感染,以后此病毒进入皮肤的感觉神经末梢,且沿着脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动,持久地潜伏于脊髓后根神经节的神经元中。在各种诱发刺激的作用下,潜伏的病毒再次被激活,生长繁殖,使受侵犯的神经节发炎及坏死,产生神经痛。同时,再活动的病毒可沿着周围神经纤维而移动到皮肤,在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性水疱疹。偶尔,病毒散布到脊髓前角细胞及运动神经根,引起肌无力或相应区域的皮肤发生麻痹。

激发带状疱疹的原因目前尚未完全弄清。VZV潜伏感染期间,抗病毒特异性抗体持续低水平,随着带状疱疹的出现,正常的特异性IgG抗体水平迅速升高;在播散型带状疱疹患者,50%病人的血清中可找到抗原抗体复合物,提示组织损伤可能由免疫复合物所引起。在细胞免疫应答方面,特异性细胞免疫抑制可能是病毒再激活和发生播散的主要原因,细胞免疫功能受损者带状疱疹的发病率和严重程度均上升,而且容易发生播散型带状疱疹,并发系统受累,常见的如肺炎、肝炎或脑炎;据报道影响带状疱疹发病最常见的因素是恶性肿瘤,其中最常见的是淋巴瘤;在接受细胞毒药物化疗或免疫抑制治疗患者中,一年内带状疱疹的发生率在30%左右,约1/3发生播散;接受大剂量的糖皮质激素治疗的患者,也有增加VZV感染的危险性;HIV感染者带状疱疹的发生率是正常人群的10倍,而且容易发生播散型和慢性带状疱疹;此外,带状疱疹亦可因外伤、过劳、各种感染及应用砷、锑等重金属药物等而诱发。偶尔带状疱疹的皮疹呈簇状分布,可能与外源性感染VZV,激活潜伏感染的病毒有关,可能的发病机制是外源性亚临床感染后,机体内特异性抗体水平升高,抗体封闭阻断了细胞介导的免疫防御功能,导致潜伏感染的病毒被激活。

妊娠期带状疱疹与胎儿宫内感染无关,新生儿带状疱疹都发生在妊娠期母体感染水痘者。

临床表现

本症多好发于春秋季节,成人多见。一般先有轻度发热,疲倦无力,全身不适,食欲不振以及患部皮肤灼热感或神经痛等前驱症状。但亦有无前驱症状即发疹者。经1~3天后,在一定神经分布区域发生不规则的红斑,继而出现多数或群集的粟粒至绿豆大的丘疱疹,迅速变为水疱,内容透明澄清,疱壁紧张发亮(图3-1-6,图3-1-7)。一般在发病后2~5天内不断有新的皮疹陆续出现。数日后水疱内容可浑浊化脓,或部分破裂,形成糜烂面,最后干燥结痂,痂脱而愈,可留有暂时性淡红色斑或色素沉着,不留瘢痕。个别病例,仅出现红斑、丘疹,不发生典型水疱,称为不全性或顿挫性带状疱疹;亦有形成大疱,称为大疱性带状疱疹;有时疱内容为血性,称为出血性带状疱疹(图3-1-8);老年人或营养不良的患者,皮损可坏死,愈后可留有瘢痕,称为坏疽性带状疱疹;在恶性淋巴瘤或年老体弱的病人,在局部发疹后数日内,全身发生类似水痘样皮疹,常伴有高热,可并发肺、脑损害,病情严重,可致死亡,称为泛发性(播散性)带状疱疹(图3-1-9)。HIV感染者发生带状疱疹,病程可旷日持久,少量皮损可发展成疣样或伴有结痂的结节性损害。

右胸、腋及上臂部出现多数不规则红斑,红斑上群集有粟粒至绿豆大的水疱或丘疹,呈带状分布,发生在身体一侧,不超过中线

图3-1-6 右胸、腋及上臂部出现多数不规则红斑,红斑上群集有粟粒至绿豆大的水疱或丘疹,呈带状分布,发生在身体一侧,不超过中线

右额部有数群米粒大及绿豆大水疱,周围有红晕。上眼睑及前发际处水疱破裂,结黄或褐色痂。面上部右侧及眼睑部有明显水肿

图3-1-7 右额部有数群米粒大及绿豆大水疱,周围有红晕。上眼睑及前发际处水疱破裂,结黄或褐色痂。面上部右侧及眼睑部有明显水肿

具有带状疱疹临床特点,但水疱内容为血性

图3-1-8 具有带状疱疹临床特点,但水疱内容为血性

播散性带状疱疹。除群集水疱外,全身泛发绿豆大小水疱,周围有红晕,类似水痘样发疹

图3-1-9 播散性带状疱疹。除群集水疱外,全身泛发绿豆大小水疱,周围有红晕,类似水痘样发疹

皮疹多沿某一周围神经分布,侵犯1~2个神经节分布区,偶尔多个连续的神经节分布区排列成带状,发生于身体的一侧,不超过中线,有时在中线的对侧,可有少数皮疹,此是由于横过对侧的神经小分支受累所致。好发部位为肋间神经区(占53%)、颈神经区(常为第2、3、4颈椎,占20%)、三叉神经区(包括眼,占15%)及腰骶部神经区(占11%)。一般只侵犯单侧感觉神经节,累及双侧者极为少见。局部引流淋巴结常肿大疼痛。

神经痛为本病特征之一,一般在有神经痛的同时或稍后即发生皮疹,但亦有在神经痛4~5天之后才发生皮疹,因而易误诊为心绞痛、溃疡病、胆道或肾绞痛、阑尾炎、肋肌痛或早期青光眼等。疼痛程度轻重不等,且与皮疹严重程度无一定的关系。通常儿童带状疱疹患者没有疼痛,或疼痛很轻,而年老体弱者疼痛剧烈,甚至难以忍受。某些患者在皮损完全消退后,仍遗留有神经痛,此种后遗神经痛可持续数月之久。儿童及青年人的全病程一般为2~3周,老年人约3~4周。由于病毒侵犯后根神经节的部位、程度,以及运动根及前角细胞发生炎症变化范围的不同,尚有下列一些较特殊的类型:

(1)三叉神经带状疱疹(trigeminal nerve zoster):可侵犯三叉神经眼支、上颌支和下颌支。眼支带状疱疹多见于老年人,症状严重,疼痛剧烈,可累及角膜,水疱可迅速破溃而形成溃疡性角膜炎,以后可因瘢痕形成而失明,严重者可发生全眼球炎、脑炎,甚至死亡。当眼有损害时,其鼻尖常有水疱(Hutchinson症),是由于侵犯眼支的鼻分支所致。上颌支带状疱疹常常在上颌黏膜、腭垂、扁桃腺出现水疱。下颌支带状疱疹水疱则出现在舌前部、口底部和颊黏膜(图3-1-10)。三叉神经带状疱疹可以以牙痛为首发症状。

右颊、鼻部有群集水疱,破后糜烂结痂。口腔内左侧黏膜有数个群集水疱,周围有红晕,水疱内容淡黄色

图3-1-10 右颊、鼻部有群集水疱,破后糜烂结痂。口腔内左侧黏膜有数个群集水疱,周围有红晕,水疱内容淡黄色

(2)耳带状疱疹(herpes zoster oticus):是由于病毒侵犯面神经及听神经,导致局部炎症水肿、压迫神经所致。表现在外耳道或鼓膜有疱疹,患侧面瘫及轻重不等的耳鸣、耳聋等听觉症状。此外尚有舌前2/3处味觉消失、流泪、鼻腭部水疱、眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤等症状。当膝状神经节受累,影响面神经的运动和感觉纤维时,产生面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征,称为拉姆齐-亨特综合征(Ramsy-Hunt syndrome)(图3-1-11,图3-1-12)。

拉姆齐-亨特综合征 右外耳道、右耳廓及耳后簇集性水疱,少量渗液

图3-1-11 拉姆齐-亨特综合征 右外耳道、右耳廓及耳后簇集性水疱,少量渗液

拉姆齐-亨特综合征 右额纹消失,右眼不能闭合,右鼻唇沟平坦,右口角下垂,面部向左偏

图3-1-12 拉姆齐-亨特综合征 右额纹消失,右眼不能闭合,右鼻唇沟平坦,右口角下垂,面部向左偏

(3)带状疱疹性脑膜脑炎(zoster meningoenceph-alitis):为病毒本身直接从脊髓神经前、后根向上侵犯到中枢神经系统或发生变态反应所致。多发生于发疹时或发疹后3~14天,但亦可发生于发疹以前,大多见于脑神经或颈、上胸脊髓神经节段受侵的病人。表现有头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍,尚可有共济失调及其他小脑症状等。

(4)运动性麻痹(motor paralysis):发生率为5%,以眼、面麻痹多见,三叉神经眼支运动神经受累时为眼麻痹、面神经受累时产生面麻痹,脊髓神经根运动性麻痹则较少见,胸10、11运动神经根受累时可出现腹壁疝,肛周外阴部受侵犯可引起排便、排尿困难。运动性麻痹常发生于疼痛后、发疹期或稍后,麻痹的肌肉与支配皮肤的神经一般相一致。此种麻痹能持续几周到几个月,但大部分皆可以恢复。

(5)内脏带状疱疹(visceral zoster):病毒由脊髓后根神经节侵及交感神经及副交感神经的内脏神经纤维,引起胃肠道及泌尿道症状,亦可发生节段性胃肠炎及单侧性膀胱黏膜溃疡,当侵犯腹膜、胸膜时,则可在这些部位发生刺激性甚至积液等症状。

带状疱疹的并发症包括带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia)、肉样瘤样瘢痕或肉芽肿性瘢痕形成、细菌感染导致皮肤坏死、急性视网膜坏死综合征(多发生在三叉神经眼支带状疱疹时)、吉兰-巴雷综合征和脊髓炎,以带状疱疹后遗神经痛最常见而难于控制。

带状疱疹后遗神经痛一般定义为带状疱疹后1月仍有神经痛或复发性疼痛,最好界定为带状疱疹后3个月。儿童发生少,随年龄增长,发病率越高,40岁以上的病人,发生率在30%左右,以三叉神经受累时常见。疼痛在皮疹前出现、出疹时疼痛剧烈、出疹时间长者更容易发生后遗神经痛。后遗神经痛可呈持续性烧灼痛伴感觉过敏,或阵发性刺痛,疼痛程度不一,90%的患者局部皮肤正常刺激时即可诱发疼痛是带状疱疹后遗神经痛的特点。

组织病理

带状疱疹其皮损的病理变化与水痘相似,惟皮肤深部毛囊的表皮细胞亦有气球状变性,而水痘无毛囊变化(图3-1-13,图3-1-14)。与皮疹相应的神经节内亦有病变,表现为:

  1. 脊髓神经后根与后根神经节有剧烈炎性反应;
  2. 单发性周围神经炎;
  3. 脊髓后柱之单侧节段性脊髓灰白质炎;
  4. 局限性软脑膜炎。

皮疹处真皮内感觉神经纤维之变性要在皮疹出现后第1~4天才逐渐明显。

表皮内水疱,减底崩解(HE染色×100)

图3-1-13 表皮内水疱,减底崩解(HE染色×100)

疱腔内气球状细胞(HE染色×600)

图3-1-14 疱腔内气球状细胞(HE染色×600)

诊断及鉴别诊断

根据成簇水疱,沿神经分布,排列成带状,单侧性及有明显的神经痛等特点,诊断不难。当疱疹尚未出现之前或表现为顿挫性带状疱疹时,可能将神经痛疑为其他疾病,需加注意。有时需和单纯疱疹鉴别,后者好发生于皮肤黏膜交界处,多见于发热性疾病的过程中,且常有反复发作史。对特殊类型或发生并发症的带状疱疹,诊断有困难时,可通过实验室检查确诊。

实验室检查:进行组织培养可发现带状疱疹病毒,免疫荧光检测在血清中补体结合抗体和水疱中VZV抗原,疱液涂片检查可见多核气球状细胞,电子显微镜观察检查可迅速确定VZV,PCR检查可检测VZV DNA(详见水痘部分)。

治疗

对于一般患者,以休息、止痛、缩短病程、防止继发感染和后遗神经痛为原则。

  1. 止痛 给予镇痛剂,如阿司匹林、安乃近等,赛庚啶亦可减轻其疼痛,各种三环类抗抑郁药物对后遗神经痛有效,如阿米替林(amitiptylin)、氯米帕明(clomipramine)、多塞平(doxepin),与奋乃静(perphenazine)或氟奋乃静(fluphenazine)或硫利达嗪(thioridazine)合并使用,多在1~2周内解除疼痛,一般从小剂量开始,持续3~6个月;卡马西平(carbamazepine)、氯普噻吨(chlorprothixene)、罗通定等也可试用。有人使用西咪替丁可加速疾病痊愈和缓解疼痛,维生素E 400mg每天3次亦有取得制止后遗神经痛的报道。最近报道外用0.025%辣椒辣素(capsaicin)霜对带状疱疹后遗神经痛有较好的疗效。
  2. 抗病毒治疗 抗病毒治疗应在发病后早期迅速进行,由于VZV对阿昔洛韦的敏感性较HSV低,所以推荐用药剂量较大,以有效抑制病毒复制及阻止病毒播散。通常用阿昔洛韦10mg/kg或500mg/m2静脉滴注,每8小时1次,连续使用5~10天,也有人主张静脉滴注48小时后改为口服,口服阿昔洛韦每次800mg,每天5次,用7~10天,或口服伐昔洛韦1g或泛昔洛韦每次250~500mg,每天3次,连续使用7天,均可控制皮损发展、减轻系统症状和疼痛、降低后遗神经痛的发生率。三叉神经眼支受侵犯时,要尽快使用抗病毒治疗,以防止眼的损伤。耳带状疱疹出现RamsayHunt综合征时,阿昔洛韦治疗时间要延长到14天。大剂量干扰素早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。
  3. 糖皮质激素 目前观点尚不一致,有报道若无明显禁忌证时,早期给予泼尼松龙40mg/d,3周内逐渐减量,合并使用阿昔洛韦,可以减轻炎症,阻止对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用,减少带状疱疹后遗神经痛,且不影响其特异免疫球蛋白IgG的形成;但亦有报道应用泼尼松龙治疗,仅能轻微加快愈合、减轻疼痛,但增加了泼尼松龙应用的副作用,如不合并应用抗病毒治疗,有严重播散性感染的危险。耳带状疱疹出现Ramsay-Hunt综合征时,糖皮质激素治疗疗效肯定,可能与减轻炎症、水肿有关,治疗剂量是泼尼松龙60mg/d,连续2周,第3周逐渐减量,联合阿昔洛韦治疗疗效更好。
  4. 维生素及免疫疗法 维生素B1、维生素B6、维生素B12等口服或注射。左旋多巴对老年和眼带状疱疹也有一定的疗效,带状疱疹免疫血清和免疫球蛋白对水痘有效,但不能缩短带状疱疹病程和其后遗神经痛,故主张不用于治疗带状疱疹。
  5. 针刺疗法 有明显的消炎止痛作用,对后遗性神经痛亦有疗效。按损害发生部位取穴或针刺阿是穴。亦可用耳针,在相应部位找刺痛点,间歇留捻20分钟。
  6. 音频电疗法、激光照射或磁穴疗法 可消炎止痛。
  7. 中医中药治疗 热盛者清火利湿,用龙胆泻肝汤加减;湿盛者健脾除湿,用除湿胃苓汤加减;若皮疹消退后局部疼痛不止者,则宜疏肝理气,活血止痛,方以柴胡疏肝饮或金铃子散(金铃子、延胡索)加减。还可用大青叶或板蓝根15g,煎水代茶。并可用板蓝根注射液2mL肌内注射,每日1~2次,10次为一疗程。高热病人,尤其三叉神经受累有角膜疱疹时,可用羚羊角粉0.1~0.5g冲服。
  8. 局部治疗 以消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。可外用2%甲紫溶液,或复方地榆氧化锌油(生地榆10.0,紫草5.0,冰片2.0,氧化锌油加到100.0)外涂。若有继发感染,可用新霉素、莫匹罗星或夫西地酸软膏外擦。有坏疽性溃疡时,可用0.1%新霉素溶液或0.1%依沙吖啶溶液湿敷。对眼带状疱疹可用0.1%~0.5%阿昔洛韦溶液滴眼,有人用0.1%磷酰乙酸(phosphonoacetic acid,PPA)霜外用,有减轻疼痛,缩短病程的效果。

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