恶性萎缩性丘疹病(Degos病)

本病又名Degos病(Degos' disease)、Kohlmeier-Degos病(Kohlmeier-Degos' disease)、致死性皮肤和胃肠道小动脉栓塞症(lethal cutaneous and gastrointestinal arteriolar thrombosis),为由于小、中动脉闭塞引起的进行性血管病或血管内皮炎,是一种致死性皮肤肠道闭塞性动脉炎综合征,1年或2年内死亡率达50%,未经治疗者平均存活两年。男性病例预后较女性差,皮肤型的预后好。。本病虽主要累及皮肤和胃肠道,但也常累及神经系统。20世纪80年代开始陆续有关皮肤型的报道。本病发病率很低。也有报道可家族性发病。

病因及发病机制

病因不明,可能与凝血异常、纤维溶解抑制功能异常、自身免疫及病毒感染有关。也有报道与遗传有关(可能为常染色体显性遗传)。也有认为是内皮细胞原发性疾病。

凝血及纤溶异常 Roenigk等发现IgA和纤维蛋白原异常增加。电泳检查显示IgA片段增高。Stahl等报道有血小板聚集功能增强。Black等发现皮损区及周围的小血管周围纤维蛋白溶解作用丧失。但大部分病例无系统性凝血紊乱的证据,提示血栓的形成就在微血管水平。

自身免疫的机制 少数病例血中有抗磷脂抗体,尤其是SLE患者。因为在SLE、类风湿关节炎、硬皮病或皮肌炎可出现类似于本病的皮肤损害,也有抗心磷脂抗体。但本病无或极少有循环免疫复合物或免疫复合物或补体的沉积,无抗中性粒细胞质抗体(ANCA),无抗内皮细胞抗体。

病毒病因学说 依据是电子显微镜观察发现在内皮细胞中有类似包涵体样的物质,但这种结构在其他疾病如SLE中也有,可由INF诱导产生。也有报道该病与HIV感染并发。

临床症状

开始为淡红色斑,很快形成小的红色圆形、光滑、坚实的半球形丘疹,丘疹通常直径5mm,有时可达15mm。丘疹很快变平、坏死,中心凹陷呈脐窝状,形成不规则的斑片,损害一般不超过10mm×3mm。或有时中央有溃疡、坏死。损害中央显示出具有特征性的瓷白色、萎缩,上可覆非黏着性的鳞屑性痂,周围有1~2mm宽的玫瑰红色或紫色的充血圈,或有细小的毛细血管扩张,最后发生萎缩,周边留下线状边缘(图3-15-23)。皮损无自觉症状。主要发生于躯干及四肢近端,也可发生于阴茎。一般不发生于掌跖、面部、头皮。分批发生,每次新发疹数目少,由几个到几百个,常有30~40个活动性损害。相同的损害可发生于球结膜、口缘和口腔黏膜。皮肤损害常先于系统累及数周到数年,最长可达12年。极少数可有胃肠道症状出现在皮肤症状之前。

淡玫瑰红色圆形水肿性丘疹,中心凹陷、有特征性的瓷白色,周围呈红色

淡玫瑰红色圆形水肿性丘疹,中心凹陷、有特征性的瓷白色,周围呈红色

最常累及的系统是胃肠道(60%)和中枢神经系统。缺血性梗塞发生于肠道可有急腹症的症状,包括剧烈腹痛、腹胀、消化不良、发热、呕血、腹膜炎、肠瘘、肠梗阻、肠穿孔、胰腺炎,多发性肠穿孔所致的暴发性腹膜炎可引起死亡,是本病常见的死亡原因。22%病例可累及神经系统,发生脑梗死、脊髓梗死和外周神经病变等。亦可由于中枢神经系统发生梗塞而死亡。

此外,也可发生眼部损害如巩膜外层炎、睑下垂、复视、眼球震颤、眼肌麻痹、视神经炎、视盘水肿、视野缺失、瞳孔反应差等。心血管系统包括肾动脉闭塞、心包积液、缩窄性心包炎、心室壁坏死。肺部可出现胸膜炎。尸检发现,可累及心、肾、肺、胸膜、膀胱、肝和胰腺等脏器,这些脏器的受累常无临床症状,除非在后期,如心包、胸膜积液引起粘连、纤维化、钙化后发生症状。

临床可分为两型:

  1. 系统型或恶性型,可导致死亡,有累及不同器官的多发性血栓性梗塞性损害;
  2. 皮肤型或良性型,有特征性皮肤损害,但无系统累及的证据。据Plantin等报道该型占4%~15%。
  3. 一旦诊断该病,即应进行常规血液学和凝血指标的检查。尤其是在行抗凝治疗前。

1年或2年内死亡率达50%,未经治疗者平均存活两年。男性病例预后较女性差,皮肤型的预后好。

组织病理

本病累及细小动脉。早期皮损浅深层血管、神经和皮肤附件周围慢性炎细胞浸润,可有中性粒细胞,真皮深部血管内皮细胞增生、内膜增厚,伴血栓形成,血管壁可有纤维素样坏死;充分发育的损害中央可见胶原组织成楔形变性,其下方(楔形变性的顶端)可见闭塞的细小动脉,附件周围有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润,血管周围有密集的淋巴细胞浸润,上方表皮坏死;后期损害,在真皮楔形硬化的区域内可见大量黏蛋白沉积,浸润细胞极少,皮肤附件消失,表皮萎缩。

诊断及鉴别

根据皮损主要位于躯干及四肢近端,早期丘疹中央有淡蓝或黑色,后期损害瓷白色瘢痕,即应考虑本病,结合组织病理,中央硬化性或渐进性坏死区,其基底部有闭塞的小动脉等特点进行诊断。

对早期损害,临床上应与以下疾病鉴别:皮肤变应性血管炎、淋巴瘤样丘疹病、急性痘疮样苔藓样糠疹、毛囊炎或节肢动物叮咬反应。对后期病变,应与斑状萎缩、硬化萎缩性苔藓和白色萎缩鉴别。

治疗

糖皮质激素一般无效,虽然对神经系统症状有部分疗效。有人用阿司匹林0.5g,每日2次,双嘧达莫50mg,每日3次,用20个月,有的报道有效;有时用抗凝治疗有效,Degos报道肝素对部分病例有效,但为短期疗效。也可使用抗血小板药物、纤溶药物。也有试用华法林、右旋糖酐、氯喹、免疫抑制剂、血浆置换等方法。

对肠穿孔应进行外科手术。