主髂(股)动脉搭桥转流术

手术指征

腹主动脉分叉及一侧或双侧髂总(或伴髂外)动脉硬化性闭塞。

术前准备

1.腹主动脉及双下肢动脉CTA或者MRA检查,了解动脉闭塞的部位、范围、输入及输出道情况。

2.做心、脑、肺、肝、肾功能检查。

3.术前半小时静脉预防性应用抗生素。

4.术前1天做皮肤准备。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉。

体位

仰卧,必要时取头稍低位。

手术步骤

取从剑突下至耻骨联合上缘的腹部正中切口(图14-2-1)。

取从剑突下至耻骨联合上缘的腹部正中切口

图14-2-1 

用大纱布将小肠包裹后推向右上腹。切开后腹膜,分别显露腹主动脉分叉部位及两侧髂动脉(图14-2-2)。两者之间后腹膜不必打开,可采用打隧道技术。

显露腹主动脉分叉部位及两侧髂动脉

图14-2-2 显露腹主动脉分叉部位及两侧髂动脉

游离腹主动脉两侧壁,用心耳钳纵行钳夹腹主动脉两侧壁,部分阻断腹主动脉血流,并纵行切开腹主动脉前壁约2.5cm(图14-2-3)。

纵行钳夹腹主动脉侧壁,纵行切开腹主动脉前壁

图14-2-3 纵行钳夹腹主动脉侧壁,纵行切开腹主动脉前壁

将已选好的人造血管近端剪成30°斜面,使切端口径与腹主动脉切口大小相仿,用3-0Prolene缝线做连续外翻的端侧吻合(图14-2-4)。

人造血管腹主动脉端侧吻合

图14-2-4 人造血管腹主动脉端侧吻合

吻合完毕在打结前,用心耳钳分别阻断分叉型人造血管两臂下端(图14-2-5),开放腹主动脉血流,让血流冲出近端血凝块及空气后,重新阻断其血流。迅速打结完成吻合。再次开放腹主动脉血流,观察吻合口有无活动性渗血情况。

阻断分叉型人造血管两臂下端

图14-2-5 阻断分叉型人造血管两臂下端

在人造血管分叉起始部用心耳钳分别阻断人造血管血流,排空其管腔内积血。然后于盆腔后壁显露两侧髂总、髂外、髂内动脉,根据术前动脉成像及术中扪摸动脉管壁情况决定远端吻合口位置。用髂动脉钳分别钳夹一侧髂总、髂内、髂外动脉。通过后腹膜隧道将人造血管两腿导入到预定吻合部位。在预定做吻合的髂动脉前壁纵行切开1.5cm,确定人造血管一臂的合适长度后将末端剪成30°斜角。用5-0Prolene缝线做人造血管与髂动脉连续外翻的端侧吻合(图14-2-6)。

人造血管与髂动脉端侧吻合

图14-2-6 人造血管与髂动脉端侧吻合

吻合完毕,在打结前开放同侧人造血管血流,冲洗出主动脉及人造血管内血凝块及空气,重新阻断血流,迅速打结。先开放髂外、髂内动脉血流,再缓慢开放髂总动脉和人造血管血流,恢复一侧下肢供血(图14-2-7)。

先开放髂外、髂内动脉血流,再缓慢开放髂总动脉和人造血管血流,恢复一侧下肢供血

图14-2-7 

同法做另一侧吻合(图14-2-8)。

对侧人造血管髂动脉端侧吻合

图14-2-8 对侧人造血管髂动脉端侧吻合

如果髂动脉已闭塞,则需做主股动脉旁路术。在腹股沟区沿股动脉行径做切口,显露并游离股总、股浅、股深动脉,分别用塑料带控制血流(图14-2-9)。

沿股动脉行径做切口,显露游离股总、股浅和股深动脉,塑料带控制血流

图14-2-9 沿股动脉行径做切口,显露游离股总、股浅和股深动脉,塑料带控制血流

沿股动脉向上于腹股沟韧带深面在腹膜后沿髂动脉向上,用手指做钝性分离,至腹主动脉处形成一隧道,宽度为可容纳两指(图14-2-10)。

手指钝性分离形成一隧道

图14-2-10 手指钝性分离形成一隧道

用血管钳沿隧道向上夹住分叉型人造血管一臂,并拖至腹股沟区切口(图14-2-11)。

用血管钳沿隧道向上夹住分叉型人造血管一臂,并拖至腹股沟区切口

图14-2-11 

用髂动脉钳分别阻断股总、股深及股浅动脉血流,在股总动脉前壁或股浅动脉前壁纵行切开1.5cm,将合适长度的分叉型人造血管一臂末端剪成30°斜面后,先与腹主动脉做连续外翻的端侧吻合(图14-2-12)。

人造血管腹主动脉连续外翻端侧吻合

图14-2-12 人造血管腹主动脉连续外翻端侧吻合

人造血管分叉两端与股总动脉完成端侧吻合(图14-2-13)。

人造血管分叉两端与股总动脉完成端侧吻合

图14-2-13 

仔细止血后缝合后腹膜,逐层缝合切口。如为主股动脉旁路术,在两侧腹股沟区切口各放置一根乳胶引流管后再逐层缝合切口。

手术意外的处理

1.输尿管损伤术中如果发现有输尿管损伤,应该从损伤处插入双J形导管,然后间断修补破口,导管起到支撑作用,数月后可通过膀胱镜取出。

2.吻合口出血吻合后经常会存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固;如果是人造血管或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用6-0或者7-0无损伤缝线缝合人造血管或者宿主血管外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

3.远端下肢缺血术中吻合完毕后如果发现一侧或者双侧下肢缺血、搏动差,应该首先探查这一侧的远端吻合口,如果吻合口远端已经搏动差,应该重做这一侧的吻合口,或者将吻合口做到股总动脉,吻合时注意保护远端的内膜;如果吻合口远端搏动尚可,切开连接这一侧肢体的人造血管,用Fogarty导管进行取栓,必要时可以进行股总动脉切开、股深动脉成形。

术后处理

1.严密观察血压、心率、呼吸、腹部体征及两下肢动脉搏动情况。

2.应用抗生素1~2天。

3.可用低分子肝素皮下注射,每次1支,每日1~2次,共7~10天。

4.口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次,共3~6个月。

5.定期随访检查下肢动脉及移植物通畅情况。

临床经验

1.选择人造血管时建议选用涤纶的人造血管,因为针眼出血少,近端吻合口的出血容易控制。

2.移植分叉性人造血管时,应保持主干与两髂支之间的自然分叉角度,即主干宜短,如过长则两髂支易扭曲成角影响下肢供血。

3.在腹膜后做隧道时应该让人造血管从输尿管后方走过,以免压迫输尿管。

4.人造血管远端吻合结束前,短暂松开近端动脉阻断钳,使积聚在人造血管内的气体和血凝块排出,以免肢体发生栓塞,同时应短暂松开远端股动脉钳,观察回血情况,如有可疑,有必要用Fogarty导管插向股动脉远端取除血栓。

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