手术指征
股浅动脉长段狭窄或闭塞,其输入和输出道动脉通畅。
术前准备
1.下肢动脉CTA或者MRA检查,了解动脉闭塞的部位、范围、输入和输出道动脉情况。
2.做心、脑、肺、肝、肾功能检查。
3.术前半小时静脉预防性应用抗生素。
4.术前1天做皮肤准备。
麻醉
连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉。
体位
仰卧位,患肢轻度外旋,膝关节屈曲30°。
手术步骤
做膝上股腘动脉旁路时,在膝关节上方、股骨内髁后方做8~10cm切口;做膝下旁路时,在膝关节下方、胫骨内侧2cm做8~10cm切口(图14-3-1)。
图14-3-1 切口选择
膝上切口,向后牵开缝匠肌,保护隐神经,显露腘动脉并用塑料带控制血流;膝下切口,在腓肠肌两股肌束之间显露腘动脉并用塑料带控制血流(图14-3-2)。
图14-3-2 腘动脉显露牵引
腹股沟区沿股动脉行径做8cm切口(图14-3-3)。
图14-3-3
显露股总、股浅、股深动脉,分别用塑料带控制血流(图14-3-4)。
图14-3-4
在股动脉内侧浅筋膜层锐性分离大隐静脉并结扎所有分支(图14-3-5)。在隐股静脉交界处下方切断和结扎大隐静脉。
图14-3-5 分离大隐静脉并结扎所有分支
向下游离8~10cm后,在大腿中段内侧另做1~2个切口,继续游离大隐静脉并沿途切断和结扎所有细小分支,直至膝部切口(图14-3-6),切取所需长度的大隐静脉并结扎其远端。
图14-3-6 大腿中段另做切口,游离大隐静脉并沿途切断结扎分支
取下大隐静脉,近端用无损伤血管夹阻断,远端用平针头套入并用手捏紧。用肝素稀释液缓慢加压冲洗,逐段扩张静脉,克服痉挛使大隐静脉壁松弛,管腔扩大并结扎遗漏的分支(图14-3-7)。做好上下端标志。
图14-3-7 大隐静脉冲洗处理,结扎分支
自股部切口到膝部切口用手指做皮下钝性分离,形成一条2~3cm宽的皮下隧道(图14-3-8)。大腿隧道最好位于缝匠肌深面。
图14-3-8 手指皮下分离形成隧道
取肝素0.5mg/kg快速注入股动脉内,用无损伤血管钳依次阻断股总、股浅、股深动脉血流,于股总动脉前壁切开1cm,将大隐静脉倒置,原远侧端剪成30°斜面。用5-0Prolene缝线与股总动脉做连续外翻的端侧吻合(图14-3-9)。
图14-3-9 大隐静脉倒置,原远侧端与股总动脉端侧吻合
完成吻合后将大隐静脉另一端通过已做好的皮下隧道向下牵拉(注意防止扭曲),松开股动脉阻断钳,使移植血管在血流冲击下自然伸长、扩张(图14-3-10)。
图14-3-10
用无损伤血管钳阻断大隐静脉近端和腘动脉血流,用5-0Prolene缝线与腘动脉做连续外翻的端侧吻合(图14-3-11)。
图14-3-11 大隐静脉近端和腘动脉端侧吻合
在完成吻合最后1~2针时,松开腘动脉阻断钳,检查血液逆流情况后重新阻断。然后松开大隐静脉阻断钳,让血流冲出血凝块和空气,再阻断血流,迅速完成吻合。
腹股沟区切口和膝部切口内各放置乳胶引流管一根,逐层缝合切口。
人造血管的股腘动脉旁路术之具体手术步骤类似,只是用人造血管代替倒转的大隐静脉。
手术意外的处理
1.吻合口出血吻合后经常会存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是人造血管或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血;同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合移植物或者宿主血管外膜起到止血作用;还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。
2.远端下肢缺血术中吻合完毕后如果发现远端肢体缺血、搏动差,应探查远端吻合口,如果吻合口远端已经搏动差,应切开吻合口的移植物端,用探条探查流出道,如果是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意保护远端的内膜;如果吻合口远端搏动尚可,切开移植物,用Fogarty导管进行取栓。
术后处理
1.严密观察血压、心率、呼吸、伤口出血及下肢动脉搏动情况。
2.应用抗生素1~2天。
3.可以低分子肝素皮下注射,每次1支,每日1~2次,共7~10天。
4.长期口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次。
5.口服氯吡格雷50~75mg,每日1次,共6个月。
6.定期随访检查下肢动脉及移植物通畅情况。
临床经验
1.对于膝上的股腘动脉旁路术,可以直接用人造血管,但是膝下的旁路术,必须首先考虑自体大隐静脉,如果同侧肢体的大隐静脉条件不理想,可取对侧大隐静脉,如果都不行,就选用人造血管,但应该是带环的人造血管,在远端吻合口处可以接一段自体静脉。
2.用反转大隐静脉做旁路时应先做近端吻合口,因为做好后可以顺着静脉瓣膜的方向从移植物进行喷血,排除血栓和气体;用人造血管作为移植物时,建议先做远端吻合口,因为腘动脉位置较深,吻合止血比较困难。
3.远端腘动脉的阻断有时因为位置比较深而很困难,这时可以在大腿上止血带进行阻断,吻合时显露会更清楚些,但须注意吻合后松开止血带时,需要等待一段时间才能观察回血情况。