深组高位分期动—静脉转流术

手术指征

髂动脉、股总动脉或股浅动脉起始的广泛性闭塞,且深静脉主干通畅者。

术前准备

1.患肢末端坏死和毒血症患者,术前开始给予抗生素治疗。

2.做患肢深静脉彩超或者顺行造影,观察深静脉主干是否通畅、拟取做搭桥段的大隐静脉的内径是否大于0.3cm。

麻醉

一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。必要时选用全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

分期动—静脉转流的原理是先取自体静脉一段(大隐静脉为首选),倒转后将动脉闭塞近侧的通畅段与相应的静脉之间搭桥转流,形成动—静脉瘘(图14-12-1)。

动脉闭塞近侧通畅段与静脉之间搭桥形成动—静脉瘘

图14-12-1 动脉闭塞近侧通畅段与静脉之间搭桥形成动—静脉瘘

动脉侧转流口的平面应高于静脉转流口(图14-12-2)。移植段与动(静)脉间的夹角应小于30°。进入静脉的动脉血,一面向远侧冲击第一对阻挡的瓣膜,一面循瘘口近侧静脉向心回流。由于静脉转流口近、远侧段的逐步扩张,以及动脉血向远侧的持续冲击,终使转流口远侧的瓣膜逐一关闭不全,甚至发生萎缩。

动脉侧转流口的平面应高于静脉转流口

图14-12-2 动脉侧转流口的平面应高于静脉转流口

在静脉转流口近侧将该静脉予以结扎(图14-12-3),使动脉血完全循静脉逆向灌注至患肢末段,重建患肢的血液循环,称为动—静脉转流。

静脉转流口近侧将静脉结扎

图14-12-3 静脉转流口近侧将静脉结扎

深组高位分期动—静脉转流是在患肢大腿根部股三角区做纵切口,长约10cm。切开皮肤、皮下组织和筋膜,显露股总、股浅和股深动脉,并确定闭塞的平面是否与术前检查相符(图14-12-4)。若闭塞性病变累及髂动脉,即将切口向腹壁延长,切断腹股沟韧带,切开腹壁肌后,将腹膜推向上方,沿股总动脉在腹膜后向近侧游离髂动脉,直至闭塞段近侧的通畅处。

显露股总、股浅和股深动脉,并确定闭塞的平面

图14-12-4 显露股总、股浅和股深动脉,并确定闭塞的平面

牵开股浅动脉,游离股浅静脉至其中段(图14-12-5)。其近侧段内有1~2对结构最坚韧的瓣膜,其中段内多无瓣膜,故在此段建立静脉侧转流口。

游离股浅静脉至其中段

图14-12-5 游离股浅静脉至其中段

在动脉闭塞处近侧通畅段选管腔和管壁正常或基本正常处做动脉侧转流口(图14-12-6)。在患肢或健肢取大隐静脉一段,内腔以保养液冲洗干净,并置于保养液中,其长度相当于动—静脉侧转流口间的距离。除大隐静脉外,亦可用合适的小隐静脉、肱静脉或人造血管。以无损伤血管钳或夹,部分或完全阻断动(静)脉建立转流口处的血流。将做转流口处动(静)脉的管壁各切除卵圆形、约0.5cm×0.3cm的小块。将大隐静脉移植段两端修剪成适当斜面后,取其远端与动脉转流口、近端与静脉转流口,用6-0无损伤缝线做间断外翻的端侧缝合,形成动—静脉瘘。

动脉闭塞近侧通畅段与正常处做动脉转流口

图14-12-6 动脉闭塞近侧通畅段与正常处做动脉转流口

取1号尼龙线一根,在静脉转流口近侧1cm处宽松地环绕股浅静脉两周,将两根线头套入一根细硅胶管内(长度为该静脉至皮下组织的距离),防止尼龙线与邻近组织粘连(图14-12-7)。线头留置于皮下,依次缝合创口各层,必要时放置引流。

取1号尼龙线一根,在静脉转流口近侧1cm处宽松地环绕股浅静脉两周,将两根线头套入一根细硅胶管内(长度为该静脉至皮下组织的距离),防止尼龙线与邻近组织粘连

图14-12-7 

手术意外的处理

吻合口出血如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应该行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是移植物或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合移植物或者宿主血管外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

术后处理

1.平卧,鼓励早期活动。戒烟。

2.静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,每日1次,共5~7天。

3.低分子肝素1支,每日1~2次,皮下注射,共5~7天。

4.口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次;氯吡格雷50~75mg,每日1次。也可采用华法令口服。

5.应用抗生素2~3天。

6.术后14天拆线。

7.术后4~6个月,证实患肢已重建血液循环时,在原尼龙线放置处行局部麻醉和做小切口,分离皮肤找出两根尼龙线头,取除硅胶管后抽紧线,打结,关闭静脉转流线近侧静脉段,再将创口缝合。

8.术后7~14天内,患肢可能有肿胀发生,一般不予处理。肿胀明显者可抬高患肢,肿胀多能自行消退。

临床经验

1.在进行静脉显露游离时,时常会发生静脉痉挛,如果发现静脉痉挛,可以对痉挛静脉局部浸泡利多卡因溶液数分钟,等待痉挛缓解再进行静脉的操作。

2.如果股浅动脉和静脉位置紧贴在一起,可以不用大隐静脉间置移植,直接做侧侧吻合,或者做动脉到静脉的端侧吻合。

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