手术指征

1.主动脉移植血管感染。

2.主动脉—肠瘘。

3.手术后或放疗后腹腔广泛粘连的慢性主髂动脉闭塞症。

4.全身情况较差,不能耐受主髂(股)动脉旁路术的严重主髂动脉闭塞症。

术前准备

1.双上肢测量血压。

2.全主动脉及左右锁骨下动脉和两下肢动脉的全身动脉显像,了解动脉闭塞的部位、范围、输入和输出道动脉情况。

3.做心、肺、脑、肝、肾功能检查。

4.术前静脉预防性应用抗生素和准备皮肤。麻醉

气管内插管全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

仰卧位,一侧上肢外展位。

手术步骤

距锁骨下方2cm做平行于锁骨的8cm长切口(图14-4-1)。

距锁骨下方2cm做平行于锁骨的8cm长切口

图14-4-1 

在胸大肌锁骨端切开胸大肌,将部分或全部胸小肌自喙突附着处切断并牵向下方,在喙锁筋膜深面,显露腋静脉并结扎其分支。在其后上方即为腋动脉,游离5~6cm长备用(图14-4-2)。

显露腋动静脉

图14-4-2 显露腋动静脉

在腹股沟区沿股动脉行径做切口约长8cm(图14-4-3)。

在腹股沟区沿股动脉行径做切口约长8cm

图14-4-3 

显露股总、股浅和股深动脉,并用塑料带控制血流(图14-4-4)。

显露股总、股浅和股深动脉,并用塑料带控制血流

图14-4-4 

于腋部切口处胸大肌深面,用手指做钝性分离,形成一条能容纳两指的皮下隧道,然后沿腋中线分别做两处小切口,用玻璃棒继续延伸隧道,通过腹股沟韧带深面至股部切口为止(图14-4-5)。用血管钳将人造血管置入皮下隧道内。

腋部至股部造皮下隧道

图14-4-5 腋部至股部造皮下隧道

用无损伤血管钳分别阻断腋动脉近远端。将人造血管置于腋静脉后方,上端剪成30°~45°斜面,用5-0或者6-0血管缝线做连续外翻的端侧吻合(图14-4-6)。

人造血管腋动脉端侧吻合

图14-4-6 人造血管腋动脉端侧吻合

完成吻合后,开放近端腋动脉血流,将血凝块和空气冲出后迅速阻断近端人造血管(图14-4-7)。

完成吻合后,开放近端腋动脉血流,将血凝块和空气冲出后迅速阻断近端人造血管

图14-4-7 

开放远端腋动脉血流,并将人造血管内积血吸净(图14-4-8)。

开放远端腋动脉血流,并将人造血管内积血吸净

图14-4-8 

用无损伤血管钳分别阻断股总、股浅和股深动脉血流,调整人造血管长度后将其远端剪成30°~45°斜面,与股总动脉外侧壁做连续外翻的端侧吻合(图14-4-9)。

人造血管股总动脉端侧吻合

图14-4-9 人造血管股总动脉端侧吻合

在吻合完成最后1~2针时,先开放股浅和股深动脉血流,检查血液逆流情况后重新阻断,然后开放入造血管血流,让血流冲出入造血管内的血凝块和空气,再阻断其血流,迅速完成吻合,开放全部血流(图14-4-10)。

在吻合完成最后1~2针时,先开放股浅和股深动脉血流,检查血液逆流情况后重新阻断,然后开放入造血管血流,让血流冲出入造血管内的血凝块和空气,再阻断其血流,迅速完成吻合,开放全部血流

图14-4-10 

腋部和股部切口内各放置乳胶引流管一根,逐层缝合切口。

手术意外的处理

1.吻合口出血吻合后经常会存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是人造血管或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血;同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合移植物或者宿主血管外膜起到止血作用;还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

2.远端下肢缺血术中吻合完毕后如果发现远端肢体缺血、搏动差,首先探查近端吻合口,如果搏动差,一般是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,然后探查远端吻合口,如果吻合口远端已经搏动差,应切开吻合口的移植物端,用探条探查流出道,如果是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意保护远端的内膜;如果吻合口远端搏动尚可,切开移植物,用Fogarty导管进行取栓;如果远端流出道确实条件不佳,可以行股深动脉成形。

术后处理

同本章第三节“反转大隐静脉股腘动脉旁路术”。

临床经验

1.开放近端腋动脉吻合口之前,应暂时性松开腋动脉远端的阻断钳,观察回血情况,如果回血不佳,应使用Fogarty导管向远端取栓。

2.因为施行腋股动脉旁路术的患者一般均是双侧的主髂闭塞症,因此为了保持人造血管的通畅,建议一般施行腋动脉—双侧股动脉的旁路术。市场上有现成的腋动脉—双侧股动脉人造血管,也可以在腋动脉—同侧股动脉的移植物上事先再接上一根人造血管制作成的腋动脉—双侧股动脉人造血管。

3.建议选用ePTFE的人造血管,因其长期通畅率相对较高;吻合时建议采用6-0的ePTFE的血管缝线,因为针和线大小匹配,吻合口针眼出血少。

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